【疑难攻坚】伤精传痈脓发背，许师演法度解围

医案

陈某 女 61岁

时间

2018年7月23日入院

主诉

口干多饮13年，加重伴背部痈疮破溃2周

现病史

糖尿病史血糖控制不佳，2周前背部出现痈疮疼痛，抓后破溃继而出现脓液渗出。18/7在广东省中医院外科门诊查血分析提示白细胞升高，患者拒绝住院；21/7在急诊就诊，查WBC9.46，NEUT77.9%，GLU32.9，酮体0.6，CRP120.7，急诊考虑“糖尿病酮症、背部痈疮伴破溃”，予降糖、抗感染、消酮、补液等治疗后次日收入院。

入院症见

背部痈疮疼痛，伴破溃脓液渗出，乏力，口干多饮，口苦，头晕，纳差，眠一般，小便不利，大便调。

刻下

背部痈疽如掌大，紫红突起黄色脓液渗出，初起时发热，现第四天已经不热（用麻黄泄黄汤及小品漏芦汤后）。今日稍口干，昨夜眠差，饮水一般，胃纳可，无腹痛腹胀，大便日一行，肠鸣不频，无小便频急，小便不灼热，夜尿1-3次；怕热，太亦觉冷不适，手脚不凉不麻，汗不多，接受TDP治疗时汗出，时觉胸部不适，梦不多。

查体

脉浮细数，舌红质厚苔黄白腻花剥，眼睑淡白边淡红，腹微满，下肢轻度甲错轻度血络，手凉手潮额冷汗出明显。

基础病机

表束，表寒，中风，伤营轻证，伤精

太阴伤血，血少，水饮

阳明里热，里结，外热，外燥，外结

处方

①圣济射干附子商陆散x2

②赤小豆当归散x2

③桂甘寒石龙牡石脂加滑石硝石人参黄芩汤x2

④近效消渴方x4

⑤黄芪竹叶汤

配合外用药。

服①、②号方后反馈：背部痈疽较前消退（如下图），继续治疗后带药出院。

用麻黄泄黄汤可以吗？

虽然这个患者用了麻黄以后暂时有效果，但是其实非常不利的，这个患者肢冷、额凉、额汗、冰冷、畏凉，身体羸瘦，眼睑淡白，肌肤甲错，消渴发痈，是不是津血虚津血寒津血少，麻黄是不是诀散津血的，决散了以后是不是津血在表更不能防御温煦和推动了，是不是会表邪入里，病入五脏，这就是有效并不能治愈，有效不一定正确。

这个患者既有怕寒，又有怕热，因为患者体内的津血的防御、温煦、濡养、濡润功能都出现问题，处在一个津液大亏，表上水火夹杂，邪要内陷，这种情况下，经方中非常重视以厥阴法来救治，寒热并存，人体本身的抵抗力不足，邪要内陷的时候，经方非常注重厥阴法，厥阴的特点就是虚实寒热阴阳夹杂，并且这个患者我们说是处于伤精的层面，伤精病本来就有个特点就是整体偏虚，局部偏实，这个患者是不是处于这个状态。你刚开始不要去用麻黄、桂枝这样的方子，桂枝是少阴的表药，有温阳的作用，麻黄就不能用，那你要想让她顾护津血的本源去驱邪外出，那你就得选择一个解表上寒热，除痈脓的方子。

我们选择的方子是圣济射干附子商陆散，这个方子是射干在里面苦甘寒，配上附子的辛热来协调寒热，商陆这个药既可以去清热，又可以去除水除脓，那么又配合赤小豆，含有赤小豆的都可以补益，在补益中去涌泄、酸泄有余的邪气，如风寒、水饮、火热，那么用完这个方子以后患者厥阴的病位病势会得到纠正，邪气内陷的途径被我们的药势所牵制。

所以第二个方子以偏于去除邪气为主，赤小豆当归散，用赤小豆+酸浆水来涌泄它的痈脓，当然这两个药可以补益和顾护津血，当归这个药是建立在这个患者整个的津血虚少，精气不足。

那么第三个方子选择的是桂甘寒石龙牡石脂加滑石硝石人参黄芩汤，是一个非常典型的伤精的方子，因为之前呢这个患者伤精病传痈脓，那么你是在痈脓层面做文章的，当前面两个方子将痈脓的层面得到纠正以后那么整体的方案转到伤精上面，并且这个方子是治疗伤精病里面的偏于苦泄、除结、化饮、清热。

第四个方子我们选择的是近效消渴方这个方子，苦参9黄连3天花粉3牡蛎3黄芪3人参3麦冬3生地黄3知母3牛乳60ml酸浆水60ml，患者处在痈脓了，那么痈脓从虚劳伤精层面逆转以后会逆病势达到既往的状态，我们说太阴中风的血痹是传痈脓的基础，在《金匮》中血痹和虚劳一篇，亡血和伤精一篇，这个方子是非常典型的以黄芪、地黄、人参、麦冬、酸浆水为主，包括牡蛎，顾护津血，同时呢从阳明清热四法中选择了苦寒法、酸寒法，去清热化痈脓，我们说这个方子立足于太阴的法度、立足于血痹的法度，是不是在一个层面显示出来了。

这个方子吃完以后会转成黄芪竹叶汤证，这个方子是以血痹法为主，加上了阳明法、厥阴法，清热化饮，这个方子主要着眼于痈脓的状态了，以前的方子都是在津血中去打转。一步步的顾护津血，要不可能痈脓看着减轻，但是病入五脏。黄芪竹叶汤是非常典型的治疗痈脓的方子。

整理：吴嘉业

编辑：颜国进