【柳澄专题讲座】 CT报告的质量控制 (下)

2021年

8月26日

写报告是每个影像科医生的日常，书写报告的过程，实际上就是诊断的过程，反应一个医生的诊断思路和水平。需要全面收集资料，包括影像图像的分析，形成一个完整印象后才着手书写报告，这样的报告才完整、全面，犹如一位法官，判案前必须收足所有有力证据。

影像报告书写对病灶描述有8大要素：部位（分布）、大小和数目、形态（结构）、边缘、密度（信号）、周围情况、浸润/M，强化情况等。对病灶的描写顺序需重点突出（先按8要素描述病灶--再描述病灶相关信息--最后描写扫描范围内其他的描述）。随访片需重点描述“动态变化”，增强则应把强化特征描述清楚。

影像描述与诊断描述有区别；注意不要把其他影像描述语言带入CT描述；病史与影像描述的区别；解剖位置要尽量精确；建议要具体可操作。

诊断结论就是根据所有依据做出正确判断的过程，就如法官宣布结果一样，但是在下结论之前，一定要回放现场，看所有的证据是否与结论相符，不符则需要进一步查找原因，不能盲目下结论。诊断结论需一一印证，诊断要为治疗提供信息。诊断结果包含“五定”，且遵循主要的先写、次要的后写；原因先写、结果后写；肯定的先写、非肯定的后写；结论有节有度：能肯定则肯定、不能肯定不强求；尽量给出具体的合理化建议。

作者：柳 澄

编辑：罗冬楚   清茶