王泰东 主任医师精索静脉曲张与不孕症的关系

王泰东 主任医师
上海市中医医院泌尿外科
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精索静脉曲张与不孕症的关系
2011年10月20日 · 来自专栏 医学科普
精索静脉曲张是男子常见病。正常人群发病率为15%左右，而不育症中人群其发病率为35%。动物实际和临床研究表明精索静脉曲张会引起进行睾丸功能衰退，75%~85%病人会引起继发性不育，如能及时合理的手术可使60%~80%患有精液质量获得改善，术后受孕率可提高到20%~60%，还能提高血液中睾酮的水平。为此我想把精索静脉曲张相关问题作一讨论，供大家参政。
一、发病原因：
它分原发性精索静脉曲张及继发性精索静脉曲张，应分别对待及处理原发性精索静脉曲张发病机制。
1、 解剖特点：左右精索静脉均可曲张，但多见于左侧，因左侧精索静脉直接是从肾静脉而来呈丁字型长度比右侧长8~10cm，呈直角进入肾静脉使静脉压增高，该静脉在后腹腹内又受结肠的压迫，同时又受到左髂总静脉压迫，使左精索静脉回流受阻，形成远端钳夹现象，使左侧精索静脉回流压力受阻，形成在阴囊内精索静脉曲张。
2、 瘀積血液由于温度较高，直接影响睾丸的发育和精子的生成，使睾丸发生病理变化，造成精子活动力下降，精子细胞发育不良畸形率增高。
3、 血液滞留影响睾丸的血液循环，使睾丸缺乏必要的营养供应及供氧而影响精子发生。
4、 左侧精索内静脉的血液逆流，将肾上腺和肾脏的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等这些产物带到睾丸。固醇类可抑制精子发生，儿茶酚胺可使睾丸慢性中毒，5-羟色胺可引起血管收缩引起不成熟精子过早脱落，造成男性不育，并能影响睾丸间质，内分泌功能干扰精子的发生。同时二侧睾丸间血管有丰富的吻合，因此也可以影响到右侧的睾丸。
二、临床表现：
本病95%发生于左侧，这与左精索静脉直接的直角形式进入肾静脉有关病情轻，一般无症状。很多是在体检时发现。常见的症状为阴囊下垂和下腹部，牵拉不适感、在久站、行久或劳累过度时加重，甚至引起疼痛，晚上睡时症状明显减轻，严重时可引起不孕症及性功能下降。
检查：在病人站立时，可见患者阴囊明显下垂。阴囊皮肤表面有时可见曲张的静脉，阴囊内静脉盘曲呈团状。触诊时在精索部位可能及弯曲增粗的静脉在副睾后面也可触及同样的曲张静脉。当病人平卧时包块就很快消失，若平卧后曲张静脉不能消失，应考虑为继发性，需作进一步检查。
按曲张程度不同，可分为轻、中、重三度，轻度时局部看不到曲张的静脉，触诊亦不明显，但略较正常为粗，结合B超示血管直径>2.5mm可作考虑；中度时，在站立时外观不明显，但手触时，可触及曲张静脉中度曲张感，平卧时曲张静脉消失，重度时，外观即可见到，在精索部位及阴囊后壁见到曲张静脉呈蚯蚓样成团状曲张，平卧时即可消失。近年来由于不孕症病例的逐渐增多，在无症状的病人中，进行B超检查，发现精索静脉直径超过2.5mm，使无症状性精索静脉曲张症患者增多，然后逐渐引起重视。
三、治疗：
分为保守治疗及手术治疗。
1、 精索静脉曲张轻度或无症状者可不需处理，应进行个人卫生，预防泌尿生殖器系统感染。如前列腺炎、尿道炎等，减少手淫，合宜的性生活，穿紧身内裤不做剧烈运动及摒气的运动，如举重等。
如为Ⅰ、Ⅱ度者伴有症状可考虑用中药治疗。
如症状明显者，精子质量基本正常可考虑用中药辩证论治。
2、 一般分肝气郁滞型、气虚血滞型、瘀阻脉型、阴虚火旺型、肾虚少精型，这些辩证分型，必须通过正规中医辩证治疗，不要自作聪明，胡乱用药。
常用中成药按不同型而采用不同中成药供参政
肝气郁滞型：可用逍遥散、木香顺气丸6克3/日
气虚血瘀型：补中益气丸6克 3/日
瘀滞脉络型：血府逐瘀胶囊，3粒，3/日
阴虚火旺型：知柏地黄丸6克 3/日
肾虚少精型：麒麟丸6克 3/日
食疗：玉米油、芝麻油、莴笋叶、芥菜、西红柿、芝麻、核桃肉、花生、玉米、黄绿色蔬菜。
禁烟、酒，刺激性食物。
3、 手术治疗
手术治疗要慎重一定要遵循手术的适应症的禁忌症，以免自己再次遭受身心伤创。
1、 适应症
1） 精索静脉曲张伴有精液异常者造成不孕症（但一定要排除其它原因所造成的不孕症，如内分泌检查是否有泌尿道感染、前列腺炎、精液中抗精子因子遗传因素，免疫性疾病、女方生育力检查无异常发现者）无论精索静脉曲张的轻重，一旦诊断确立，应及时手术。
2） 重度精索静脉曲张有明显症状者，体检时如再伴有睾丸缩小者，即使已有生育，可考虑手术治疗。
3） 对青少年期精索静脉曲张，常伴有睾丸病变造成睾丸渐进性的改变，影响精子的发育。如发现有精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小如年龄偏大者，可通过手淫方法作一次精子分析。如有异常应及早进行手术治疗，预防成年不孕。
4） 对轻度精索静脉曲张者，如精子分析正常应作定期随访，如发现精子分析出现异常或睾丸容积缩小也应及时手术。
禁忌：继发性精索静脉曲张者，即平卧后曲张静脉不消失。
手术方式：
1、 传统一般经腹股沟途径，游离出精索切开提睾肌，游离精索静脉丛，将曲张静脉予以切断结扎，只保留睾丸动脉，上下曲张静脉再重叠结扎完成手术。
其优点方法简单，术后有一定复发率，少数病人有时伴有鞘膜积液发生，且因睾丸动脉较细辩认该动脉有一定的经验，因此，也有一部分病人被误扎。近年来采用显微外科打开精索静脉后其误伤率就大大降低，复发率也有明显降低。
其次是行径髂窝途径行精索内静脉，在髂窝部腹膜外找到精索内血管一般为动静脉伴行，在直观下结扎精索内静脉，术后早期需托起阴囊，该方法主要限于左侧精索静脉曲张者，优点损伤动脉机会少，缺点是恢复相对较慢，目前，有些医院则采用腹腔镜下行精索内静脉结扎术，损伤较少，术后的效果评定。
1、 结扎术后可使60~80%患者精液质量得到改善，术后受孕率在20~60%并能提高血液睾酮的水平。
2、 手术后效果对精索静脉轻重度有关，重者手术效果相对较差。
3、 手术越早效果越好。
我的建议
1、 对青少年男性，家长要注意到有否精索静脉曲张的先兆症状，如有疑问，立即去泌尿科门诊，必要时及时作B超检查，如有问题且睾丸容积较小，有可能再作一精液分析，一旦发现三项检查均有异常应及时进行手术，以防以后影响生育及性功能不良的发生。
2、 对重度精索静脉曲张者有症状者不顾有否生育，应及时进行手术。
3、 对成年人不孕症者如已排除其他因素不育者不管轻中重者均应手术。
4、 平时在性方应洁身自爱，减少手淫（有报导手淫可加重精索静脉曲张症），生活规律，合宜性生活，注意卫生。
5、 我对中医治疗的看法：
1） 首先对重度精索静脉曲张伴有症状且精子分析不正常者，建议不用中药治疗，应及时进行手术治疗。
2） 对中度精索静脉曲张且症状轻度，精子成分不正常者，可考虑中药辩证论法再结合中成药一起使用，为期半年观察。因中药在改善精子活力，提高精子密度提高成活率，及改善液化时间均有一定作用部分患者通过中药治疗，妻子受孕也有一定比例。
3） 死精子症是中药的禁忌症，宜应进一步寻找原因是原发性，睾丸生精细胞障碍还是输出途径受阻，及时寻找原因及时处理。