脑垂体瘤两次手术后仍头痛欲裂，五法六经指导用药一付见效
基本情况
女，37岁，性格内向。2016年底初诊，主述反复头痛两年：两年前一次受寒感冒后开始头痛，医院查出脑垂体瘤并进行伽马刀手术，症状缓解半年余复发；复查发现系垂体瘤引起脑出血，二次手术后头痛仍反复发作，痛不欲生，靠服用头痛粉缓解症状。头痛以每天下午为甚，位置固定在脑门，遇风寒加重。体型偏瘦小，面色暗沉，舌质偏红，舌根苔腻，脉沉取弦而有力。
六经辨证
少 阳
头痛休作有时、肿瘤长在垂体（头部侧面，痼疾）、脉沉弦有力，是少阳体质。
厥 阴
两年前受风寒导致反复头痛，此为陈寒入里未及时清解而瘀积头部，寒邪伏于厥阴经（患者是肝胆体质，风寒本身容易潜伏厥阴）；情绪性格比较内敛的人也容易肝气郁结，因此病位定在肝。
处方及思路
一 诊
九味羌活汤加川芎30克、吴茱萸5克。
九味羌活汤是发表剂，为何用它来解决反复头痛的问题？我的思路是：首先，在《吴述伤寒杂病论研究》一书中，吴老师反复提到九味羌活汤治疗风寒、风热等各种感冒，可根据病位和经络，根据风寒风热的症状适时调整，效果良好；王好古和李东垣对此方的注解是“治杂病如神”。其次，我在分析患者的病史时注意到，她的头痛是在几年前某一次突然感冒后开始反复发作的，并且遇风寒加重（伏邪、新感内外感召），这就是典型的头部中风寒的病史，第一个想到的就是九味羌活汤。
患者主要想解决头痛问题，所以我在九味羌活汤的基础上重加30克川芎。川芎活血、镇静、止痛，能够扩张脑部的血管微循环，李东垣的书里明确提出头痛必用川芎，吴老师也反复提到大剂量川芎能够解决绝大部分头痛问题（肝阳上亢，风火上攻导致的头痛除外）。
六经辨证病位定在厥阴经，所以加了吴茱萸。患者肝胆体质，风寒容易潜伏在厥阴经，而吴茱萸专治厥阴经寒湿，临床上常用吴茱萸配川芎治疗女性经期头痛，用吴茱萸治疗痛经，效果理想。还可以加木香、花椒，都有解痉止痛的作用。
二 诊
服药一副头痛即缓解，不用服头痛粉了。但两副之后出现新问题：咽喉肿痛。叮嘱其在剩下的两副药中加菊花45克，黄芩10克，丹皮10克，牡蛎30克，大青叶10克，郁金30克。太湖医学认为，咽喉肿痛是伏邪转出少阳的表现，所谓冬伤于寒，春必病温。伏邪外发，故加菊花、牡蛎，黄芩、丹皮、郁金清解少阳，整个方子就成了九味羌活汤合侯氏黑散，加上清解少阳的一些药物。两副吃完，咽痛极大好转，头痛基本缓解。
之后三次复诊，都是基于上述方药适当调整。
回访
述劳累以后头痛还会比较明显发作，但是已不必服用头痛粉。方用补阴益气煎加减：补中益气汤的基础上加熟地、山茱萸、川芎、吴茱萸，之后至今未再发作。患者伏邪外发清解少阳后，呈现的就是典型的脾虚的情况——劳累后发作，因此在补中益气汤基础之上加熟地、山茱萸及吴茱萸、川芎，体现了肝脾肾同补同调的思路，善后效果令人满意。
小结
首先辨体质（痼疾），其次辨病（卒病），然后再辨证。因为每一个病都有它的疾病模型，影响疾病的转归的是患者的体质，如果体质辨不清，是对痼疾的认识不够，对于伏邪的情况也不能够深刻了解；不会辨病，辨证的思维将会受到局限，因此要在辨病的基础之上再辨证。本案例的患者就是一个少阳体质，厥阴寒化病，再根据她的头痛、有痰等情况进行药味加减。
通过这个案例，把我在临床上治疗头痛的思路做一个串讲：
头痛的种类
三阳头痛
三阳头痛一般都是急性、短期的。
太阳：
用发散风寒的药很快能够解决。
少阳：
由大脑边缘平滑肌系统的紧张兴奋引起的，缓解神经兴奋、肌肉痉挛可用小柴胡汤、四逆散。
阳明：
阳明中寒引起头痛，用吴茱萸汤。
三阴头痛
临床上经常见到一种慢性头痛甚至头晕，特点是每天早上8-10点，下午2点左右发作。吴老师在太湖生理学课中提到，一天当中人体有两个肾上腺素分泌高峰，一个是早晨8点左右，一个是下午2点左右。如果这两个时段头痛，是由于肾上腺素分泌低下，血氧不能有效供给大脑而引起的，也就是中医说的阳气不足。细分又可以区别为太阴和少阴两种情况：
太阴：
如果充分休息能够缓解，属于脾气虚、脾阳虚的范畴，比较简单，用补中益气汤或者黄芪建中汤的思路就能有效解决，还可以加上头痛专药川芎，加熟地、山茱萸等补药（补阴益气煎等）。
少阴：
如果休息不能缓解，属于肾气虚、肾阳虚的范畴，相对复杂一些，这里重点讲一下。如果想要快速解决问题，可用吴门验方八味回阳饮：制麻黄、制附子、炙甘草、红参、仙鹤草、牛蒡子等，具有兴奋作用。临床运用中有很多成功的案例，凡是白天困倦乏力，休息不能缓解，头晕头痛的，八味回阳饮用上一两天，患者的精神状态就会有明显的改善，头痛头晕缓解。
我们讲温补，先温后补方能收工。那么在处理少阴头痛时，可以头一个星期用八味回阳饮温阳，快速见效，让患者信心大增；症状缓解后，可在八味回阳饮的基础上适当减少温阳药的量，加熟地、首乌、山茱萸这些补药，相当于合上肾气丸。想要建立患者的信心，可以先温后补，也可以直接上温补，例如济生肾气丸，效果慢一些，但比较稳妥，这取决于每个医生的思路、性格、知识储备，知识结构等。现代人多少都认为中医见效比较慢，不能坚持看中医，所以为了增加患者信心，如果没有明显的少阳瘀热，我们完全可以直接用八味回阳饮。担心龙雷之火上奔，可以加车前子和牛膝，取济生肾气丸的思路。一般来说，吃一两周，基本就能解决少阴头痛问题。
三阴还有厥阴经的头痛，临床也很多见，例如本文开头案例，这里不多赘述。
在我的临床经验里，大多数人至少都有脾虚的存在，因为现代社会饮食劳逸导致脾胃内伤；经常熬夜导致心阳不足；房劳过度、欲念过多耗损肾精；厥阴不足也是存在的，女性更为多见。
当然，六经头痛我们还可以辨脉：太阳脉浮，少阳脉弦而有力，阳明脉洪大，太阴脉浮大缓，少阴脉沉细，厥阴脉弦而无力，这些大家都比较熟悉了，具体判断起来还要系统学习平脉法，并结合临床症状。
特殊头痛
颈椎病头痛：
颈椎病引起的头痛在临床非常多见的。如果我们在临床上看到一个人比较瘦，年龄在30岁以上，头痛的特点是到下午就发作，那么我们要考虑他有没有颈椎病；尤其老年人的头痛，还伴有颈椎不舒服、手麻等等，最好再问问他背部、腰有没有不舒服，拍了片绝大部分都是有颈椎病的。
经期头痛：
不少女性月经期头痛、呕吐、腹泻，治疗这种头痛其实非常简单，主要还是在厥阴经，可用吴茱萸汤温散厥阴经寒湿。单用吴茱萸汤效果较差一些，可以在当归四逆汤的基础上加大剂量的暖胞宫专药——吴茱萸和生姜，也可加木香、小茴香、乌药等，处理效果很不错。
情志头痛：
临床上会遇到有些患者睡眠比较差，紧张焦虑引起头痛。如果是体质偏寒的，一般用小柴胡汤或者柴胡桂枝干姜汤、四逆散等思路。或者从太阴经入手，黄芪建中汤重用桂枝，加麦芽、青皮、川楝子，能够缓解焦虑紧张，降低边缘系统的兴奋性，效果也是比较理想的。