凝血指标：在慢性肝病中的改变及其意义！
肝脏是合成凝血因子的场所，除组织因子（因子III）、因子VIII和Ca2+外，其它的凝血因子都是由肝脏合成。在各种急慢性肝病时，由于凝血因子的合成减少，患者出现出血倾向[1]。消化道出血是慢性肝病最严重的并发症之一。测定凝血指标对于预防严重肝炎或肝硬化所引起的消化道出血具有重要意义。尽管以往许多文献报道慢性肝炎和肝硬化失代偿期患者的凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）和凝血酶时间（TT）均有不同程度的延长[3]，但慢性肝炎和肝硬化患者凝血指标变化幅度是否存在显着性差异未见文献报道。此外，大多数肝硬化病人都属于年龄较大人群，高年龄对凝血指标有何影响也未见文献报道，因此我们系统回顾了2005年7月～2005年10月我院慢性乙型肝炎和肝炎后肝硬化患者凝血指标变化，同时以本院术前外伤病人作为对照，观察慢性乙型肝炎和肝硬化时患者的凝血指标发生的变化。
一、材料与方法
1.研究对象：我院传染科住院慢性乙型肝炎和肝炎后肝硬化患者122例，慢性乙型肝炎患者55例，年龄16～87岁，平均年龄44.93岁；肝炎后肝硬化患者67例，年龄19～81岁，平均年龄44.97岁。对照为我院外科术前住院病人88例，所有患者均为使用抗凝药物或促凝药物。年龄7～81岁，平均年龄31.57岁。
2.主要仪器和试剂
2.1主要仪器：培康血凝－纤溶多功能分析仪
2.2主要试剂：PT、APTT和TT试剂购于西安交大开元生物科技发展有限公司。PT和TT试剂使用前分别用2.0ml和2.5ml蒸馏水溶解，APTT试剂和0.025mol/LCaCl2由试剂公司配制， 4℃冰箱保存备用。
2.3实验方法：静脉采血2ml，置于含有1/10体积的0.109mol/L柠檬酸钠抗凝液试管内，颠倒混匀，3000rpm离心10min。按照操作说明书，仪器开机预热至37℃，吸取血浆50μl置于测试杯中，扣盖，预热3min，分别选择PT、APTT或TT检测项目，加入预热的PT、APTT(0.025mol/L CaCl2)或TT试剂，仪器自动测试并储存测试结果。
3.统计方法
所有数据均采用mean±SD表示，两组之间的比较采用t检验，多组样本之间采用方差分析，如差异显着，进一步采用Duncan两两比较。P<0.05认为有统计学意义。
二、结果
1. 血凝指标在不同性别和年龄人群中的分布状况
为了排除性别对研究的影响，我们首先观察了不同性别人群血凝指标的分布状况。我们的研究表明， 男性PT（14.56±3.70 min）、TT（17.16±8.49 min）与女性PT（14.17±1.17 min）和TT（16.11±2.52 min）没有显着性差异（p<0.05）；但值得注意的是男性的APTT（35.83±15.83 sec）明显高于女性（25.58±8.13 sec）。为了排除不同年龄对研究结果的影响，我们对不同年龄人群血凝指标的分布状况进行了研究。结果表明， 60～80岁年龄组PT明显长于其他年龄组，与此相反，APTT显着短于其它年龄组，TT各年龄组没有显着性差异（图1略）。
2.慢性肝病对血凝指标的影响
结果见图2略。20～60岁年龄组对照组人群PT为14.46±3.57sec，TT正常值为16.72±8.31sec。慢性乙型肝炎患者PT（18.65±4.50 sec，）和TT（28.64±9.56sec），与对照组比较显着延长；肝硬化患者PT和TT分别为21.58±7.92 sec和43.77±10.17，和对照比较显着延长。表明慢性乙型肝炎患者和肝硬化患者存在明显的凝血障碍。肝硬化患者的TT和慢性乙型肝炎患者比较显着延长，表明肝硬化患者凝血功能障碍比乙型肝炎患者更为严重。正常男性APTT为35.67±13.46sec，男性慢性乙型肝炎患者TT（53.95±21.63 sec）和肝硬化患者TT（52.84±21.80 sec）与正常男性对照比较显着延长。女性正常对照APTT为26.60±9.57sec，女性慢性乙型肝炎患者ATPP为35.87±11.09sec，和正常对照比较无显着性差异；女性肝硬化患者APTT为52.43±20.56sec，和正常对照组比较差异显着（p<0.05）。
表1略. 慢性乙型肝炎和肝硬化患者PT、APTT和TT发生的变化
*和对照组比较p<0.05；#和慢性乙型肝炎组比较p<0.05
三、讨论
肝脏是制造凝血因子的主要场所，除Ca2+、因子III和VIII外，其余凝血因子都是在肝脏中合成的。已有文献报道，在慢性乙型肝炎和肝硬化等慢性肝病中，PT、APTT和TT等凝血指标均有不同程度的延长[3]；临床研究也表明，慢性乙型肝炎和肝硬化患者有出血倾向。国外部分学者研究表明PT的延长程度在一定程度上可以预测肝硬化的严重程度[1]。消化道出血是肝硬化患者最为常见而且严重的并发症之一，有效预防肝硬化患者并发的消化道出血，对于延长患者的生命，改善其生活质量具有重要意义。尽管已有文献报道慢性肝炎患者和肝硬化患者凝血指标有不同程度的延长，但是这些报道并没有探讨高年龄对凝血指标有何影响，也没有探讨在慢性乙型肝炎和肝硬化患者，凝血指标延长的程度是否有显着性差异。因此，我们调查了我院收住的慢性乙型肝炎和慢性乙型肝炎后肝硬化患者的凝血指标，并以同期我院外科收住的外伤患者作为对照，探讨慢性肝病患者凝血指标的变化。
我们的研究结果表明，男性和女性PT和TT之间没有显着性差异，但是男性APTT显着长于女性APTT，其原因有待于进一步研究。为了排除性别对研究结果的影响，我们分别对男性和女性慢性乙型肝炎患者和肝硬化患者的APTT进行了研究，观察APTT在慢性乙型肝炎和肝硬化中有何变化。结果表明：慢性乙型肝炎和肝硬化患者存在不同程度的凝血功能障碍，慢性乙型肝炎患者PT和TT明显延长，和正常对照比较有显着性差异；肝硬化患者PT、TT均有所延长，和对照比较有显着性差异，但和慢性乙型肝炎患者比较没有显着性差异。值得注意的是，肝硬化患者TT和慢性乙型肝炎患者比较有显着性差异，表明肝硬化患者比慢性乙型肝炎患者出血倾向更为严重。肝硬化患者一般经历了较长的病变过程，病情较为严重，因此和慢性乙型肝炎患者比较更具有出血倾向，因此肝硬化患者TT显着长于慢性乙型肝炎患者TT。这也表明TT能更好的反映肝脏功能受损的程度。无论男性患者还是女性患者，APTT在慢性乙型肝炎患者和肝硬化患者均有显着性延长。表明肝硬化患者和肝炎患者肝细胞受到破坏，合成凝血因子的功能下降，外源性凝血和内源性凝血均产生障碍。肝炎后肝硬化患者由于肝脏受到的破坏更为严重，因此凝血功能受到的影响更为严重。慢性乙型肝炎患者TT标准差较大，反映收住的肝炎病人病情严重程度不同，部分患者肝脏功能较好，因此凝血功能可能正常。
PT 反映因子Ⅰ因子、Ⅱ因子、Ⅴ因子、Ⅶ因子和Ⅹ因子的浓度和活性，是反映外源性凝血常用的指标；APTT 反映Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ因子的浓度和活性，是测定内源途径凝血因子较为敏感的指标。TT反映纤维蛋白原数量及质量异常、纤溶活性增强。我们的研究显示，慢性肝炎患者和肝硬化PT、APTT、TT比对照组显着延长，反映肝硬化内源性和外源性凝血途径均受影响。
以上研究表明：（1）女性APTT比男性APTT较长；（2）高年龄组人群（60～80岁）PT显着比其他人群长，APTT则相反；（3）慢性乙型肝炎和肝硬化患者凝血指标延长，存在出血倾向；（4）和PT、APTT指标比较，TT可能是反映肝功能损伤程度更为敏感的指标。
（来源：网络）