一文读懂早孕期孕三项（HCG、孕酮P、雌二醇E2）
在患友群里，经常会有患友问：孕后要监测孕三项是哪三项？不是吧？连哪三项居然不知道？HCG、孕酮P、雌二醇E2啊！那要间隔多久监测啊？这个嘛，至少有三派：一派是隔天监测孕三项（刘湘源、付锦华、郭仲杰等）一派是隔天监测HCG但不查孕酮和雌二醇（上海派等）一派则是没有规律，比如间隔时间可能是三天四天或者一周，监测的项目则是HCG，另外孕酮和雌二醇有的查有的不查。（其他）那为啥呢？不为啥，我只能说，看谁就听谁的吧。还是那句话，能让你生出娃的医生就是你的Dr. Right。那有没有相关的知识来学习一下？有的有的，马上上菜！刘湘源观点：复发性不良妊娠患者为何孕早期需隔日监测孕三项？对于反复孕早期不良妊娠患者，隔日监测孕三项是需要的，因为 HCG、孕酮和雌二醇在早期妊娠维持过程中发挥关键作用。虽然每天的孕酮和雌二醇波动较大，但也不能波动到低于危险数值，这样可及早发现异常情况，了解胚胎发育情况，及时调整方案，预防和降低孕早期不良妊娠的发生。我们已有了很多孕三项不佳，通过治疗成功的案例。当然，对于治疗有效且不严重的患者，可在确定怀孕时，隔日连续监测 2 次后，如果发育良好，可以拉长间隔，1-2 周测定一次，直到 HCG 超过 9 万。孕三项解读一张图
本节内容转自“付锦华生殖免疫之家”通过HCG判断的案例曾有一位在我这里保胎的病人，3次胎停病史。三次查血HCG（隔天抽血），从6800mIU/ml到8000mIU/ml，6天中，虽然经过治疗，但HCG基本没有涨，我让她停药，放弃并流产。因为HCG增长缓慢，没有保胎意义。而此时B超显示，胎芽0.8CM，胎心率正常，我仍然告诉她，继续检查HCG，如果隔天还是生长缓慢，有胎心也是枉然，建议停止所有保胎措施。因为HCG 8000mIU/ml就出胎心，其实已经预示胎儿不好。但她不甘心（我非常理解那些复发性流产女士，对母亲梦执著的追求），非要继续保胎。结果2周后，胎心消失，HCG峰值就是13000mIU/ml。这种情况我遇到不少。就是病人自己都知道，HCG很低的时候，即使有胎心，也是不正常的。因为，胎心胎芽的出现，一般是在6周以后，如果有胎心了，HCG很低，只能说明，她的HCG生长很慢，预后非常不好。甚至，有的能到12周，但最终还是以胎停结束。还有一个病人，HCG很不好，峰值只有2万，而且胎儿12周发育就小了2周，早期让她放弃，但她一直坚持到16周，FGR（胎儿生长受限），还是胎停了。HCG反复检查的意义说以上这些，并不是说，HCG低就胚胎不好，主要看她个体HCG的增加速度情况。在我这里（近5年，大约有1000人以上复发性流产分娩的），HCG的峰值一般平均90000mIU/ml左右。最低的一个是43000mIU/ml，她37周（因羊水过少）分娩一2.1KG的足月小样儿。HCG不足40000mIU/ml的，没有一个成功的。所以，峰值的底线得是40000mIU/ml（“添乱帮@平安生娃帮”微信群里遇到三个都是峰值4万多的，最后都顺利生娃啦）。以上是否说明：只靠B超，一味的抵触查血HCG，也不靠谱。B超很重要，但如果HCG生长不好，B超有胎心了，又会怎样呢？说到这里，可能还是没有说透：反复检查HCG的意义到底是什么？
1初次发现妊娠初次发现妊娠，应该查一下HCG，P和E2。因为孕酮和E2太低，连续三次都很低（小于20nmol/l和360pmol/l），有可能出现异位妊娠的情况，要特别小心。复发性流产患者，因为反复的流产，出现宫外孕的可能性，明显高于正常孕妇。2血HCG（mIU/ml）增长欠佳胎儿早期生长良好的HCG增长情况，付锦华主任的门诊统计数据如下：HCG＜5000mIU/ml时，隔天翻一倍；HCG在5000-10000mIU/ml之间，隔天增长3000以上；HCG＞10000mIU/ml时，隔天增长6000以上；峰值一般在90000±30000mIU/ml如果发现血β-HCG（mIU/ml）增长欠佳，医生会根据病人的病情，寻找病因，分析HCG生长缓慢的原因，比如：NK、TNF（肿瘤坏死因子-α）、子宫蜕膜血管的栓塞或过高的炎症反应，都可以抑制滋养细胞的生长和分化，抑制子宫内膜螺旋动脉的重铸，导致绒毛发育不良，从而使HCG生长缓慢。这时，可以根据病情，增加原有的药量和种类，促进绒毛的发育，有时可以在几天内，使HCG快速增长，达到正常的水平，挽救一部分胎儿。3血HCG的峰值与E2的水平HCG的峰值和E2在12周左右的水平，可以反应胎盘绒毛的发育情况，如果HCG峰值低，和E2水平低，是胎盘发育不良的表现，预示着胎盘绒毛发育欠佳（小胎盘），孕后期产检要特别注意。这时候我们医生就会根据这些激素水平，来判断胎盘情况，使那个现有的小胎盘，发挥最大的功能，同时，要预防子痫前期的发生。尽量让胎儿生长到30周后，达到1500g。因为30周，1500g的胎儿，新生儿存活率，基本可以达到正常足月儿的水平。所以，许多孕中期复发性死胎的女士，我一般都给他保胎到30周后，就可以建议她们回当地产检。4HCG增长缓慢如果发现HCG生长缓慢，应用各种治疗后，仍然不能正常生长，就基本可以判断放弃保胎，即使B超有胎心，也不要盲目保胎。因为她的结局是可想而知的。同时也对患者是个交代，让她明白，即使有胎心，她的妊娠也很可能以失败结束。5妊娠失败如果妊娠失败了。根据这次HCG的生长情况，制定下一次的备孕方案和治疗措施，以补充这次失败的不足。继续寻找原因，调整治疗方法。有一部分患者，HCG生长很好，但每次都没有胎心，绒毛染色体也是正常。所以对于这部分病人，分析原因，还是用药不到位，要继续寻找胎停的其他原因，进行再次的保胎治疗。这部分病人，可以不用反复检查HCG，根据新发现的病因，调整治疗方案。在我这里，再次保胎的成功率可以达到85%。另外需要注意的是：HCG翻倍好的话还有很小的概率会遇到空囊妊娠的情况，当然是极少数。链接阅读：空囊妊娠（胚染、NK、ANA、ACA、粒细胞刺激因子）陈建明教授对HCG的解读β-HCG＞1000IU阴超可见孕囊β-HCG＞1800IU腹超可显示孕囊，2周后可见胎心；HCG大于7500IU可见卵黄囊。阴超检查胎芽直径1-4mm见胎心时，血清β-HCG值大约30000-50000IU/L；阴超检查见胎心时，若HCG＜30000 IU/L，提示HCG上升缓慢，有胚胎停育可能；HCG＞50000IU/L未见胎心，提示胚胎停育可能。链接阅读：陈建明教授对孕早期孕囊、卵黄囊、胎芽、胎心的精准解读！刘湘源教授：孕早期HCG翻倍不好怎么办？孕12周内：第15天应>260mIU/mL当 HCG 在 2000IU 左右，做阴超看胚胎是否在宫内？（HCG 增长不佳，强化治疗前也需做超声排除宫外孕）；当 HCG 超过 3 万，再次做超声是否有胎心胎芽【孕 6 周应有原始心管搏动和胎芽（胎芽长度(cm)+6.5=孕周数)】，同时看孕囊大小【(孕囊长+宽+高)/3-胎芽长度(mm)，应在 14-18 之间】。每1个月复查1次血尿常规和肝肾功能、凝血（血小板聚集率，易栓组合和 D-二聚体）、免疫学指标（TNFα/IL-10，Ƴ-干扰素/IL-10，NK细胞）和双侧子宫动脉血流阻力，尽早测甲功。翻倍不佳者，速通过网络咨询并调整方案。按照上述翻倍数据理论，如果是染色体问题，不建议挽救，如果不是染色体问题，则挽救有意义，针对上述已排除出来的原因可以进行针对性的解救措施（建议患友在孕前备这些药物，以防异常时不能及时用药）：①增加低分子肝素的使用次数；②增加重组人绒促性素 α（艾泽等)：2000~4000U，肌注，每日1次，直到HCG>9 万；③用G-CSF制剂如瑞白或吉赛欣或特尔津，每日100-150ug，皮下注射，隔日1次，直到有胎心胎芽和 HCG 超过 9 万。④用免疫球蛋白：每次 400mg/kg 体重，用 1-3 天，每 7-21 天用一次，使用当天的低分子肝素临时增加一次；⑤用抗TNF生物制剂[益赛普、强克、安柏诺、恩利、修美乐或欣普尼]：每 3~30 天用 1 次，每次 25-50mg，皮下注射⑥用他达拉非和或硝苯地平缓释或控释片改善子宫动脉阻力；⑦孕后甲减：加优甲乐。
孕酮是什么？黄体酮（progesterone）又称孕酮激素、黄体激素，是卵巢分泌的具有生物活性的主要孕激素。在排卵前，每天产生的孕酮激素量为2~3mg，主要来自卵巢。排卵后，上升为每天20~30mg，绝大部分由卵巢内的黄体分泌。黄体酮可以保护女性的子宫内膜，在女性怀孕期间，孕酮激素可以给胎儿的早期生长及发育提供支持和保障，而且能够对子宫起到一定的镇定作用。孕酮正常值孕酮在女性卵泡期正常值为0.6～1.9nmol/L；排卵期正常值为2.40～9.40nmol/L；排卵后正常值为20.7～102.4nmol/L。女性孕酮分为正常妇女月经周期孕酮参考值以及妊娠期妇女孕酮参考值和绝经期妇女孕酮参考值，不同时期的具体参考数据如下。测定时间法定单位nmol/L卵泡期0.6～1.9黄体期20.7～102.4孕7周76.4±23.7孕8周76.4±23.7孕9-12周118.6±40.6孕13-16周142.0±43.7孕17-20周197.5±43.7孕21-24周346.0±111.4孕25-34周514.8±111.4孕35周630.2±146.6孕13-36周171.6足月妊娠81.1绝经期<3.2nmol/L转成ng/ml：卵泡期、黄体期、绝经期:×0.3145孕期：×0.32测定时间旧制单位ng/ml卵泡期0.2～0.6黄体期6.5～32.2孕7周24.5±7.6孕8周28.6±7.9孕9-12周38.0±13.0孕13-16周45.5±14.0孕17-20周63.3±14.0孕21-24周110.9±35.7孕25-34周165.3±35.7孕35周202.0±47.0孕13-36周55足月妊娠26绝经期<1.0ng/ml转成nmol/L:卵泡期、黄体期、绝经期:×3.18孕期：×3.12提示：以上数据仅为参考，如果对检验结果有疑问，建议咨询医生。初次发现妊娠，应该查一下HCG，P和E2。因为孕酮和E2太低，连续三次都很低（小于20nmol/l和360pmol/l），有可能出现异位妊娠的情况，要特别小心。复发性流产患者，因为反复的流产，出现宫外孕的可能性，明显高于正常孕妇。使用了孕激素，孕酮仍偏低？本节内容转自“生呗”微信公众号。首先搞清楚两种孕酮低的可能性：第一种可能性是未通过代谢反映在血液里。目前随着制药工业的发展，很多的孕激素药物是在血液中检测不出的，是靶向地去到子宫的部位。因此，吃进去或者注射进去的孕激素，抽血可能是查不到。第二种可能性是利用率高导致检测值低。注射了黄体酮，吃了孕酮片，但血清里的孕酮数值还是低。把血清比作一个水池，那么水池效应是：如果加进去的水很多，但同时被利用掉的水也很多，那么水池里蓄的水不会多。因此血清孕酮水平不能代表真正的子宫稳定性或者子宫局部的孕酮水平。因此过多的去做孕激素的检测，或者盲目的要求孕妇去提高她的血清孕激素水平，不一定是科学的。因相关症状而服药环节后逐步减药。如果因为有出血有腹痛，通过检测孕激素发现了孕酮是低的，同时B超也看到了子宫里有出血，医生给开孕激素吃。经过一段时间的服药，如果相关症状得以解除，即便孕激素的水平没有太大的改善，但是子宫里面出血的情况已经缓解了，腹痛的情况也缓解了，那么这个时候可以逐步减少孕激素的使用。但是要注意，千万不能一下子把药停掉，因为突然的停用有可能导致血液里的孕激素大幅的波动，反而是不利于保胎的。此时请在医生的指导下逐步的减少服用的剂量。帮主说：请记住一句话：特例永远是存在的！比如孕酮一直很低预后良好的！但特例终究是特例！我们讨论的是绝大多数的数据规律。
本节内容转自“付锦华生殖免疫之家”微信公众号每天总会碰到一些这样的患者，“大夫，我的雌降了，我想听听胎心”，其实我们都明白，雌激素不会因为你听到胎心了而涨上去，听听胎心算是对彼此的一种安慰，如果这时听不到胎心了，表面上看好像是雌激素的下降造成的，其实，导致雌激素水平下降的因素早就存在并持续发生作用了，我们现在看到的这一切都是XX因素导致结果。当然，雌激素在维持早期妊娠中发挥了重要作用，在母胎循环构建过程中也有不可磨灭的作用。雌激素水平的突然下降或许是胚胎停育的征兆
雌激素水平稳定增长预测良好妊娠结局
雌激素在妊娠早期来源于卵泡、黄体及妊娠黄体，雌激素对早期妊娠的作用主要体现在母胎循环构建方面，母胎循环构建的成功与否直接影响胚胎的着床、生长及相关并发症的发生。胎盘滋养细胞来源于胚外中胚层，滋养细胞侵入过程即母胎循环构建过程，胎盘滋养细胞侵入，胎盘生长小叶形成、绒毛血管延伸构建，蜕膜血管重铸，胎盘形成，母胎屏障、垂直循环交换构建，均需要雌激素的支持。妊娠8周是母胎循环构建的关键点，也是成功点，8周滋养细胞产生的孕、雌激素增加并对妊娠黄体产生的雌、孕激素依赖性下降。滋养细胞第一次侵入活跃发生在8-12周，第二次发生在16-20周，二次侵入完成后蜕膜血管生理性转变完成。任何导致滋养细胞获得营养不够、侵入活力不足、侵入受阻等因素，都可能会导致胎盘浅着床，雌激素水平偏低。这时，我们该怎样合理补充雌激素以维持妊娠呢?外源性雌激素补充初次发现妊娠，应该查一下HCG，P和E2。因为孕酮和E2太低，连续三次都很低（小于20nmol/l和360pmol/l），有可能出现异位妊娠的情况，要特别小心。复发性流产患者，因为反复的流产，出现宫外孕的可能性，明显高于正常孕妇。雌激素550pmol/L是补充的警戒点HCG≤5000mIU/mL时，雌激素≥800pmol/L，成功率较高。HCG＞5000mIU/mL时，雌激素≥2000pmol/L，妊娠结局良好。可记为：５５０，警戒线5000以下超800过了5000超2000补充雌激素食物（1）豆制品，但其生物活性较低，有些患者用豆浆代替喝水，并不科学，豆浆饮用过多会导致消化不良，腹胀等等。（2）谷类、薯类、羊肉、乌鸡等肉类，还建议吃高蛋白的食物，如鸡蛋，鸡肉等。干果不忌，可随时食用。气血虚少者用以益气养血效果较好，核桃温阳，大枣、桂圆益气养血。（3）少食肥厚油腻，易于滞瘀的食物。田螺、蛤蚌、蟹、鳖偏凉食，宜少食。蔬菜中的油菜、海带、黄瓜、荠菜、苋菜、茄子、韭白、丝瓜、冬瓜、竹笋、莲藕都属凉性，不可生食，也尽量少吃。
当然，补充雌激素一定不能盲目，卵巢雌孕与胎盘雌孕接续时期容易出现短暂的雌激素波动。雌激素是否补充，怎样补充，还是建议您听听战狼们的意见，切忌自行盲目加药。各位辛苦保胎的小主们，了解了上述这些，您或许依然还会因为雌激素水平的波动而担惊受怕，但至少，已经心中有数，希望各位可以保持平稳、愉快的心情，因为避免精神过度紧张是调节内分泌的一个最有效的方法。
陈建明教授对早孕期超声与激素检查结果对照表
刘湘源教授针对孕三项及药物使用的观点孕早期隔日监测的孕三项增长异常者(a)HCG增长异常者：受孕或移植后第12天尿和血HCG应均阳性(证实怀孕)，5000mIU/ml以内时，应隔日翻倍；5000~10000 之间时，应每天应涨 1500 以上；大于 10000 时，则每日应涨 3000 以上。(b)孕酮明显异常者：应保持大体稳定，受孕或移植后第 7 天应>15ng/ml，最好>21ng/ml。(c)雌二醇异常：刚受孕或移植应>150 pg/ml，刚测到怀孕应>200pg/ml（HCG<5000 时，雌二醇应>200 pg/ml，HCG>5000 时，雌二醇应>300pg/ml)，逐步大趋势增高，最终>1000 pg/ml。补佳乐（雌二醇，1mg/片）：饭后 30min 服，根据雌二醇调量，如雌二醇持续超过1000，多在孕 8 周+0 天停用，监测肝功。治雌激素低和内膜较薄[低于 8mm，可配合重组人生长激素(6u，皮下注射，隔日 1 次，移植前 1 周开始，用到移植当天)】，其他有瑞白、二甲双胍、坤灵丸(保护卵巢功能,15 片,2/d)、间充质干细胞输注、鹿胎膏、胎盘粉、雪蛤、榴莲和黑豆,而克罗米芬相反]。另芬吗通塞阴道(红片含雌二醇,黄片含雌二醇和孕酮,半片到 1 片,每日 1~2 次)达芙通(地屈孕酮, 逆转录孕酮,10mg/片) (排卵第 3,5,7 天测孕酮<15 需补充):多在孕 12 周+0 天停用。常联合阴道内塞入天然孕激素(如安琪坦 100mg,1~3 次/d，或黄体酮缓释剂雪诺酮 90mg,1/d)，必要时肌注黄体酮 20~60mg/d。维持黄体功能，改善血流和增加供血，维持子宫内膜蜕膜化，改善着床，调节宫颈机能，促进免疫耐受。如何补充雌激素和孕激素？①内膜较薄：当卵泡长到 1.6-1.8cm（低于 1.4cm 不评价内膜）快成熟时的子宫内膜仍≤0.7cm 时，开始用补佳乐 2mg/d 或芬马通红片 2mg/d，至排卵后 14 天，若查已成功怀孕，可根据雌二醇水平逐渐减量（不中途停，防止撤退性出血），若未怀孕停药。②人工周期建内膜（多囊卵巢综合征及月经周期不规律者）：月经周期第3天开始口服补佳乐 3-4mg，Bid，持续 10-14 天，内膜达标（至少 0.8-1cm）后再用达芙通转化内膜，20mg，Bid x19 天，2 天后雪诺酮 90mg 塞阴道， Qd x17 天，转化内膜的第 4-5 天移植第三天的胚胎，第 6-7 天移植第 5 天的胚胎，若怀孕后继续用至孕 10 周开始逐渐减量至 12 周+0 天停， 移植后 14 天若未怀孕停药。③移植后或孕后雌激素低下：移植或排卵后第 3 天开始监测雌二醇，当雌二醇低于 200pg/ml （移植后~着床后 HCG<5000 时）或低于 300pg/ml （着床后的 HCG>5000）：加补佳乐 2-8mg/d，根据雌二醇值增减，应逐步大趋势增高，最终>1000 pg/ml。④黄体功能不足：移植或排卵后第 3 天孕酮低于15ng/ml，予地屈孕酮 10-20mg（或黄体酮胶囊 200-400mg 或黄体酮针剂 10-20mg），Bid，至排卵后 14 天，若怀孕或着床成功，继续用药至孕 8-10 周时逐渐减量，至孕 12 周+0 天停，孕酮应保持大体稳定，最好>21 ng/ml。