黄煌:别小看麻杏石甘汤

前一段时间，我在南京状元楼大酒店参加经方年会，一位外地会议代表求助，说她的孩子咳喘发热，在儿童医院急诊室诊断为毛细支气管肺炎，嘱立即住院，否则有生命危险。 问我能否不住院改吃中药？我说可以。孩子随即从医院抱来酒店。孩子不满周岁，大头大脸，营养状况好，但不时咳嗽，出汗很多，不断哭闹。 我立即判为麻杏石甘汤证，当即处方：生麻黄10克，生石膏50克，杏仁15克，生甘草10克。让药房急煎成300毫升，嘱每次服2~3汤匙，2小时一次。 孩子家长傍晚取到药，到晚上九点多时，我收到短信反馈，说孩子服药两次后咳喘好转，已经安然入睡。第二天下午，孩子抱来会场，小家伙已神气活现。

麻杏石甘汤治疗肺炎并不稀奇。此方本来是治疗热喘的代表方，关于此证的特征，《伤寒论》有“汗出而喘”的经典表述。近代医家用来治疗麻疹肺炎、大叶性肺炎等各种肺炎，不仅起效快，而且费用低。想当年，非典型性肺炎肆虐之时，麻杏石甘汤应该可以横刀立马出阵迎战，但很多医生不信任他。不过也难怪，从西医的角度看，方中无一味有抗菌药，怎么能治疗肺炎呢？说实话，用经方是不讲道理的，只看看当下的病人是何等样反应，所谓方证相应就行，这是古人的智慧。还有，本案用的是原方。

当今中医用经方，喜欢加减，好像不加点药，不放心，也不能显示自己高明的辨证论治的能力。于是，就是用麻杏石甘汤治疗咳喘，也常常要在方中加入鱼腥草、黄芩、连翘、金荞麦、桔梗、旋覆花、金银花等等。其实，很多情况下，加味是无用功。药味多并不意味着药力的强化。使用天然药物，讲究组合到位，处方的结构决定处方的疗效。经方，就是浑然天成的最佳药物结构。

可别小看这区区四味药的麻杏石甘汤！

麻杏石甘汤之我见 

作者/马春德

麻杏石甘汤方，凡两见于《伤寒论》。一是“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。一是“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。方中之麻黄辛温开泄肺气，杏仁苦降，宣肺平喘，石膏辛甘寒，直清里热，甘草以和诸药，四味配合，具有清肺定喘的作用。由此可知，应用本方的目的不在于发汗，而在于以清肺热为主。不在于麻黄一味之力，而在于麻黄、石膏配合以宣泄肺腑之郁热而平喘。笔者从多年的临床中体验到，麻杏石甘汤对于感冒、急慢性支气管炎、肺炎、麻疹、百日咳及喘息等疾，疗效显著。凡具有咳喘、发热、烦躁口渴、咯痰色黄等肺内郁热者，均可以本方加减治之。

举例如下：荆×，男，10个月。因发烧、咳嗽十余天，近三天加重，于1980年4月14日，以肺炎收入院。半月前，因感冒发烧、咳嗽就诊于某医院，经肌注青霉素10余天，未见好转。近三天咳喘略加重，入院后，查右肺可闻及较密集中小水泡音，左肺有罗音散在。X线所见：右肺下野内带可见小片状阴影。化验：白细胞16.400/立方毫米，应用青霉素、链霉素、庆大霉素、红霉素等，热仍不退，咳喘加重，鼻翼煽动明显。4月19日中医会诊。查患儿发烧38.3℃，持续不退，但热不恶寒，咳嗽无汗而喘，鼻翼煽动，烦躁口干欲饮，腹部胀满，叩之如鼓，大便不爽，舌苔薄黄少津，脉滑数，指纹气关紫黑。此系肺胃之邪热炽盛。治宜肺胃之热为主，佐以行气之品。方以麻杏石甘汤加味：麻黄2克，杏仁5克，生石膏20克，炙甘草5克，黄芩10克，知母5克，麦冬10克，陈皮5克，枳壳5克，加水500毫升，煎至200毫升，分两日频频服之。4月20日，服药一剂后，热退神清，呼吸平稳，腹胀大减，继服前方。4月21日，腹胀消失，精神好转。病儿转危为安。4月25日，查舌质红，苔黑少津，脉细数。治宜沙参、麦冬、生地及元参等养阴扶正之品，以善其后，康复而出院。

按：本例因肺胃热盛，故重用石膏、黄芩、麦冬配麻黄、杏仁、知母以清肺胃之热而止咳喘。方中佐以陈皮、枳壳行气消胀，甘草和中，调和诸药。共收清热、止咳、平喘、消胀之效。

讨论

一、有汗与无汗均可用麻黄。临床验证，应用麻杏石甘汤的目的主要在于清泄肺热，不在于发汗。用麻黄一味，不等于用麻黄汤。本方中麻黄配石膏，目的清肺经之热。故只要肺有热者，不论有汗与无汗均可用麻黄。

二、有无大热均可用石膏。仲景在原文中论述“汗出而喘，无大热者”主要是指邪热在肺，虽体表无大热，并非不热也。应用石膏配麻黄，仍为泄其肺热。果有大热而喘者，应适当加大石膏用量，方可除其热。故无论体表有无大热，只要肺内部郁热即可应用石膏。

三、麻杏石甘汤可以广泛地应用于感冒、急慢性支气管炎、肺炎、麻疹、百日咳、白喉等病。凡临床表现有肺热证者：咳嗽、喘息、发热、烦躁、口渴、痰色黄、咯之不畅、舌质红、舌苔黄、脉滑数等，均可应用。临床上不必拘泥于汗后或下后，当师古而不泥古。

四、注意方药配伍，服法及用量。麻杏石甘汤乃麻黄汤的变方，虽仅一味之差，其作用迥然不同。其中麻黄配石膏则为辛凉甘润之剂，可清泄肺热，不温服则不发汗。关于麻黄与石膏配伍的用量之比，当视病情而定，不必拘泥仲景原方之用量比，即1：2，笔者临床一般多以1：5（即麻黄1克，生石膏5克），配合使用之，疗效较为满意。但肺热很重者，唯投以大剂，方可收效。在服法上，经临床验证，改“一日两次”为“多次”疗效更佳。