早读 | 实用贴:急性心梗快速处理“高能”信号,PCI救治经验应收藏!

从一则病例说起

患者入院前2小时出现心悸伴上腹部疼痛、反酸、烧心、恶心、脸色苍白、乏力、腰背部酸困,无发热、胸憋、胸痛等症状,大便后症状稍缓解。既往有陈旧性脑梗死后遗症,言语不利,二尖瓣置换成形术后,心脏搭桥术后,风心病,心房颤动。查体心率118次/分,BP:142/102mHg,SPO2:85%。

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II、III、IVF导联ST段抬高0.3mv,心电监测示成对室早、室早二联律、室早三联律,考虑患者急性心梗,当即联系胸痛中心,即刻口服阿司匹林300mg及替格瑞洛180mg,给予氯化钾、钾镁极化液、胺碘酮,室早减少后送入导管室行冠脉造影。患者冠脉广泛弥漫狭窄30-40%,还存在肌桥,其中D2段近段以远及PDA近段以远完全闭塞。在RCA病变严重处利用球囊扩张,并给予普估克注射液(10m/20ml)对RCA溶栓治疗。后患者症状缓解入病房。

急性心肌梗死,发生突然,致死率高,在大家的意识里这是老年病,然而现在却越来越年轻化,猝死听上去很遥远,但其实离我们很近很近,及时识别,准确处理是关键!

急性心梗的临床表现

1. 先兆:病前数日表现为胸部不适,活动时心悸、气急,烦躁、心绞痛等前驱症状以初发型心绞痛或恶化型心绞痛最突出。

2. 胸痛:临床症状中最先出现的,在中下段胸骨后,也可在较低位置或上腹部,成压榨性或窒息性疼痛,约持续数小时或1~2天,舌下含服硝酸甘油作用常无效。

3. 全身症状:24~48小时内会出现发热,心动过速,白细胞增高,血沉(ESR)增快等。

4. 胃肠症状:不常见,频繁恶心呕吐,上腹胀痛,肠胀气,呃逆。(我们病例的患者就是以腹痛为主)

5. 心律失常:24小时内多见,各种心律失常中以室早最多见,最终发展为室颤,也是心肌梗死早期最常见的主要死因。(室颤先兆:室早>5次/分,成对出现,短阵室速,多源性室速;Ron T。)

6. 低血压:疼痛时血压下降未必是休克;但是疼痛缓解而血压下降时要特别注意是否为休克表现。

7. 休克:主要是心源性休克,是为心肌广泛坏死致心排量下降所致。

8. 心力衰竭:主要是急性左心衰。

心电图快速协助诊断

1. ST段抬高型心肌梗死:

心电图特征性改变:

  • 宽而深大的病理性Q波

  • ST段弓背向上抬高

  • T波倒置

心电图动态改变:

  • 起病数小时内,出现异常高大的T波

  • 数小时后,ST段弓背向上抬高

  • 数小时~2日,出现病理性Q波3~4天内不变,70%-80%永久存在

  • 数周~数月,T波倒置,可永久存在

2. ST段抬高型心肌梗死

心电图特征性改变:

  • 始终无Q波

  • ST段普遍压低≥0.1mV(aVR、V1除外)

  • 对称性T波倒置,或仅有T波倒置

心电图动态改变:

  • ST段普遍降低(aVR、V1除外)

  • 继之T波倒置加深,呈对称性

  • 始终不出现Q波

  • ST段和T波改变持续数日或数周后恢复

  • T波改变在1~6个月内恢复

如何鉴别心绞痛和急性心梗?

急性心梗的急救措施有哪些?

1. 缓解胸痛:给予吸氧一般治疗,舌下含服或静脉应用硝酸甘油治疗,给予吗啡2~4mg静脉注射或杜冷丁50~100mg肌肉注射。

2. 启动双抗:确诊急性心梗的患者启动双重抗血小板治疗,给予嚼服阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg、阿托伐他汀20mg或者嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀20mg。(对于接受侵入性治疗或药物治疗的急性心梗患者,替格瑞洛的疗效优于氯吡格雷)

之后,在根据情况启动药物溶栓、急诊PCI、冠脉搭桥等各种手段。

急诊PCI的适应症

注:应在起病3~6小时之内,最多12小时内进行,可使闭塞的冠状动脉再通

1. 直接介人治疗

①所有症状发作12小时以内,并且有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞者;

②即使症状发作时间12小时以上,但仍然有进行性缺血证据,或仍然有胸痛和ECG变化。

2. 补救性介入治疗

溶栓治疗后仍有明显胸痛,抬高的ST段无明显降低者,应尽快施行冠脉造影,如显示TIMIO~Ⅱ级血流,说明相关动脉未再通,宜立即施行补救性介人治疗。

3. 溶栓治疗再通者的介人治疗

溶栓治疗成功后有指征实施急诊血管造影,必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗,可缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血,降低再梗死的发生。溶栓成功后稳定的患者,实施血管造影的最佳时机是3~24小时。

急诊PCI的禁忌症

①出血性疾病。

②造影剂过敏。

③对抗血小板类药物及/或支架的材料过敏者。

④单纯的冠状动脉痉挛。

⑤靶血管直径<2.25mm。

⑥严重钙化病变预扩张不充分。

⑦如血流动力学稳定,急诊PClI时不应对非梗死相关血管PCl治疗。

⑧合并高并发症高死亡率的疾病。

⑨其他不适合置入冠状动脉支架的情况。

错过急诊PCI的时间窗如何处理?

溶栓疗法。

1. 适应症:

①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV,肢导联≥0.1mV),或病史提示急性心梗伴左束支传导阻滞,起病时间<12小时,患者年龄<75岁;

②ST段显著抬高的心梗,患者年龄>75岁,可慎重进行;

③ST段显著抬高型心梗,发病时间已达12-24小时,但如仍有进行性缺血性陶痛、广泛ST段抬高者也可考虑。

2. 禁忌症:

①既往发生过出血性脑卒中,6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;

②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形;

③近期(2-4周)有活动性内脏出血;

④未排除主动脉夹层;

⑤入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史;

⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向;

⑦近期(2-4周)有创伤史,包括头部外伤,创伤性心肺复苏或较长时间(>10分钟)的心肺复苏;

⑧近期(<3周)外科大手术;

⑨近期(<2周)曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

3. 溶栓再通的判断标准

①冠脉造影可直接判断(最直接可靠的证据);

②抬高的ST段于2h内回降>50%;

③胸痛2小时内基本消失;

④2h内出现再灌注性心律失常(短暂的加速性实现室性自主节律,房室或束支传导阻滞突然消失,或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态);

⑤血清CK-MB酶峰值提前出现(14h内)。

4. 溶栓药物

  • 非特异性纤溶酶原激活剂:常用的有尿激酶、链激酶。

  • 特异性纤溶酶原激活剂:包括阿替普酶、尿激酶原、瑞提普酶、替奈普酶等。

首选特异性纤溶酶原激活剂只在无特异性纤溶酶原激活剂时使用非特异性纤溶酶原激活剂

心肌梗死时心律失常的处理

心肌梗死时很容易出现各种心律失常,尤其以室早最常见,最后形成室颤,这也是心肌梗死时早期最常见的主要死因。面对心肌梗死患者出现心律失常时,我们该怎么办?

1. 出现室早、室速时首选利多卡因,若反复发作室性心律失常时可用胺碘酮稳定心律。如若出现单形性室速,先给予药物治疗,药物治疗无效时,也可采用同步直流电除颤。

2. 若室速发作形成室颤或持续多形性室速时,可采用非同步直流电除颤或同步流电复律。

3. 出现缓慢性心律失常时可用阿托品肌内注射或静脉注射。若二、三度房室阻滞,伴血流动力学障碍者,可采用人工心脏起搏器临时起搏治疗,待传导阻滞消失后再取出心脏起搏器。

4. 如果出现室上性快速心律失常时选用维拉帕米,洋地黄、美托洛尔、胺碘酮等药物治疗。若药物治疗无效时,采用直流电复律转复。

及时诊断的急性心梗患者采用急诊PCI术后一定会活下来吗?

答:肯定不是啊!任何手术都有风险,哪有100%的成功。但是及时行急诊PCI让很多人增加了活下来的机会。即使如此,也并不是所有的患者都是如此的幸运。

急诊PCI常见并发症及处理

1. 冠脉夹层

原因:

  • 常见于器械技术原因:如导引导管操作不当;导丝、球囊、支架等选择不当等。

  • 解剖因素:如扭曲、严重钙化、偏心性狭窄等均可以导致冠脉夹层。

特征:

  • 指血管扩张部位造影可见管腔内充盈缺损、管腔外造影剂滞留或内膜片。

  • IVUS(血管内超声)显示斑块碎裂和内膜撕裂,并在内膜和中膜之间新出现液性暗区。

临床处理:

  • 无临床症状、无缺血心电图表现的小损、血流TIMI3级,不需处理;

  • 小血管(直径<2.5mm)长期低压扩张,可以使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂;

  • 大血管、夹层长度<20mm可使用支架完全覆盖夹层;

  • 螺旋形大范围夹层可先后于远端、近端植入点状支架,完全封闭夹层;

  • 支架两端小夹层若血流不受影响、不危及管腔则预后好;

  • 若IVUS显示假腔>50%,多普勒冠脉血流储备受损或有压差,则需植入第二个支架。

2. 冠脉穿孔

原因:

  • 多为器械原因:球囊或器械选择过大;硬钢丝或亲水导丝所致;旋磨等。

特征:

  • 1型:血管腔外局限性造影剂滞留物外渗;

  • 2型:心包或心肌内局部造影剂着色,但无喷射状外渗;

  • 3型:造影剂经破口呈喷射状进入心包腔导致心包填塞。

临床处理:

  • 局部球囊压迫、封堵,注入少量鱼精蛋白、凝血酶,扩容升压,心包穿刺引流或心包切开引流术;

  • 3型穿孔:覆膜支架、双层支架;

  • 远处栓塞:使用弹簧圈、明胶海绵、NCBA胶等。

3. 慢血流或无复流

原因:

  • 与微循环功能障碍有关,由内皮功能障碍、微血管堵塞或小动脉痉挛引起的,常见于ST段抬高型心梗患者。

特征:

  • 无复流的特征是胸痛、持续或新的ST段改变、TIMI <3级、心肌灌注呈色分级(MBG)0或1且TIMI 3级。

临床处理:

  • 冠脉内给替罗非班、硝酸甘油、维拉帕米、硝普钠等,或送微导管至远端血管内注射以上药物。药物使用剂量:腺苷(100 µg~4 mg)、维拉帕米(100–200 µg~1000 µg)和硝普钠(50–200 µg up~1000 µg),可单独或联合使用;

  • 循环支持如用多巴胺升压等维持血流动力学稳定;

  • 通过引导管加压注入动脉血,试图清除微循环内堵塞或栓塞物。

写在最后

及时诊断的急性心梗患者采用急诊PCI术后一定会活下来吗?
当然不!任何手术都有风险,哪有100%的成功。但是及时行急诊PCI让很多人增加了活下来的机会。
在出现症状时及时就医,打电话给120比找家人更快,希望更大!谨记,心梗后的每一分钟代价都是心肌的坏死以及生命的流逝。

声明:本文为作者授权好医术心学院原创发布,仅做学习交流。
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