【孟承真：三部六病学说来解读桂枝汤证的病理和桂枝汤的功效】
孟承真：三部六病学说来解读桂枝汤证的病理和桂枝汤的功效
三部六病学说将人体以功能为主从外到内划分为三部即表部、枢部、里部。
人体与外界接触的外壳部分为表部，主要包括皮毛，肺，骨骼肌。
以心脏为中心的心血管循环系统称为枢部。
从口腔到肛门与饮食物接触的整个消化道称为里部。
1、桂枝汤应用的病理概述
桂枝剂的基础方是桂枝汤。要想灵活运用桂枝剂，首先必须对桂枝剂的基础方—桂枝汤的病理状况进行透彻的理解，只有掌握了最基础的病理，才能在临床纷繁复杂的病证中抓住主要矛盾，逐渐学会加减变化。
下面将用三部六病学说来解读桂枝汤证的病理和桂枝汤的功效。
夏季外界温度高，机体的气血偏于表部，表部松弛多汗以散热，但过汗易造成气血的丢失，同时使里部气血偏少而呈里寒状态。表虚里寒的状态同时存在易致外邪侵袭而发病。
夏季感冒易患桂枝汤证的患者往往是平素里部肠胃就处于偏寒状态。
桂枝汤证为三部阴病，主要表现为表部的虚和里部的寒同时存在，而病症重点反应在表部，有典型的“啬啬发热，淅淅恶风，翕翕发热”的症状，即发热自汗恶风。条文中的“阳浮阴弱”“荣弱卫强”、即是桂枝汤证的病理状态，气血虚浮于外勉强与病邪抗争导致身体发热，而气血不足于内不能充分供应表部使组织松弛而自汗出。
腹诊时，此类患者的中腹部，主要是脐部往往表现为较明显的腹主动脉搏动亢进。腹动亢进明显时大多说明是以里部虚寒而以寒为主。脐周深部有压痛，腹肌也比较紧张，说明腹腔组织脏器痉挛严重。这些腹证也是诊断使用桂枝汤比较可靠的依据。
因此用桂枝、生姜温里降逆止呕的温药，而与止痛的白芍共同作用缓解平滑肌痉挛使里部的寒性痉挛缓解。甘草、大枣不仅帮助桂枝生姜白芍缓解里部痉挛，又能补虚强心增加营养物质。服药后喝热稀粥一升，帮助药物达到温里达表的作用。桂枝汤主要通过温里散寒，缓解里部肠胃的寒性痉挛，恢复消化吸收功能，增强枢部的气血运行，从而使表部的气血旺盛功能强健而达到微汗出邪去病愈的效果。
综上
一、桂枝汤不是专作用于表部，而是对三部阴病都有效。对里部可温里散寒缓解胃肠痉挛。对枢部有增强循环功能加强气血运行的作用。
二、桂枝不是一个直接发汗的方子，它是通过改善里部枢部的功能，把足够的气血运到表部使表部功能强健，一战而胜病邪，经微汗将病邪排出体外。
三、桂枝汤证不是表部独立的一个证，而是与里部枢部联系的一个证，里寒表虚同时存在，而症状重点表现在表部。据此便能更好地应用以桂枝汤为基础的桂枝剂来辨证治疗各种疾病。
2、桂枝加葛根汤加减治夏月外感验案
一、高某，女，19岁。发热38℃已三天，输液烧不退。纳差，大便溏。苔薄且呈地图舌。体瘦。
腹诊：腹主动脉搏动亢进，按揉有水泛波。
辨证：表阴病兼里阴病
处方：葛根汤加白术茯苓
葛根30克，防风12克，桂枝18克，白芍18克，生姜25克，二术各15克，茯苓15克，大枣三枚，
服两剂后，热退，纳差、大便溏等症好转渐愈。
分析：发热38℃，为何为表阳病?这是因为当病邪侵犯表部时，虽然正邪斗争的部位定于表部，但需要机体从里部和枢部源源不断地将气血调于表部以供表部与病邪斗争使用。但此时里部或枢部处于虚寒状态没有足够的气血供应表部，使表部的正气与病邪在斗争处于劣势。此时在表部虽有发热的症状，却表现了虚寒性发热的特征。第一热度不高，常波动于38度左右，这是因为正气不足，不能与病邪作强有力的斗争。第二发热的同时有汗出恶风，这是表部虚寒的表现。第三发热难以持续，表现为时热时不热的形式，这是机体蓄集一定的力量与病邪斗争时表现的发热，当正气被耗难以补充而无力抗争时则温度降到正常。
二、吴某，女，35岁。近日高温外感中暑，头身不适，腹泻，肠胃不适。舌红苔薄黄。脉浮弱。
腹诊：有水泛波。自服藿香正气水有效，但效果不明显。
辨证：表阴病兼里阴病
处方：葛根汤加白术茯苓藿香
葛根30克，桂枝18克，白芍18克，生姜20克，二术各15克，茯苓15克，甘草8克，藿香12克，大枣三枚。
服三剂后，腹泻止，肠胃不适愈。
分析：腹诊时患者升结肠部位有水泛波，一般都是里部虚寒的表现，胃肠吸收水分功能降低导致胃肠道内有积水存在，适宜用白术、苍术、茯苓、干姜等药物针对性治疗。《伤寒论》第28条桂枝去桂加白术茯苓汤证（关于去桂一法认为不应去桂）就是桂枝汤证而胃肠内有积水，但只服桂枝汤往往不效，头项强痛，翕翕发热的症状仍不解。须加入增强燥湿吸水利尿的白术茯苓才能收效，条文中也明确指出小便利则愈。所以对于此类外感患者通过腹诊更能准确有效治疗。
三、范某，女，39岁。感冒自汗出，头身疼痛，乏力声音低微，舌胖苔白。脉沉弱。
腹诊：腹主动脉搏动亢进。
辨证：表阴病兼枢阴病
处方：葛根汤加附子
葛根30克，防风18克，桂枝20克，白芍20克，生姜20克，甘草12克，制附子4克，大枣三枚。
服四剂后，头身疼痛消失，精神好转。
分析：本例外感患者三部均明显表现阴性反应，加入制附子强心阳增强枢部功能，振奋全身机能，使邪去病愈。
四、孙某，男，17岁。感冒发热三天。大便4日未行。咽痛，体瘦神疲。平素胃肠功能较弱，纳差。舌苔白厚，有裂纹。脉左浮，右沉长弦。
腹诊：腹壁硬有压痛，腹主动脉搏动亢进。
辨证：里阴病兼表阴病。
处方：桂枝调胃汤加葛根、防风、桔梗
桂枝15克，白芍15克，川椒8克，甘草15克，陈皮15克，大黄7克，葛根30克，防风15克，桔梗12克。
服两剂后，热退，大便通畅，咽痛消失。
分析：该患者临床症状虽然表现为外感发热，但经过诊断可发现其主要问题在于腹寒较重，腹腔组织脏器痉挛严重，里部气血运行阻力增大而将气血逼向表部，又受外邪侵袭而发热。所以治疗重点用桂枝调胃汤温里、解痉、缓急、去实。解决里部问题，表部的外感发热也随之而解。后复诊时外感热退，仍用桂枝调胃汤来调理其里阴病的食欲不振。