太湖验案：从栝蒌瞿麦丸看气化的灵活性和用药的精确性

谭继鸿老师

一、栝蒌瞿麦丸合杞菊地黄丸治疗阳虚型干眼

基本信息：

患者，男，五、六十岁左右，主要症状：眼睛干得半夜睡不着觉，睡眠不好，口干；脉沉细，手比较凉，微秃顶。在各大医院长期进行各种调理，以滋阴为主，效果均不理想。

思路解析：

病程长，可以肯定这是一个慢性病，需要温补。

睡眠不好，尺脉沉细，在夏天的成都依然手比较凉，肾阴、肾阳都不足。

微微秃顶，具有典型的少阳体质。

眼睛干、口干，滋阴治疗效果不好，应理解为少阴阳虚导致水液分布不均，痰瘀互结、气化不利。

综合考虑，我运用了栝蒌瞿麦丸合杞菊地黄丸加减：针对患者眼干的症状，我直接定了三个药：菊花、枸杞、地黄。患者五六十岁，生命周期已经进入厥阴，厥阴病的特点是厥热胜复，若阳气来复转出少阳，就容易出现眼睛干、睡眠差的症状。因此，他的眼干定在少阳，肝，是典型的杞菊地黄丸证；我用了菊花、枸杞、地黄清少阳、滋肾水，就是杞菊地黄丸的架构。

吴老师讲解五法六经辨证体系时，讲过栝蒌瞿麦丸调理治疗口干、口渴。其中，栝蒌根（天花粉）具有养阴、利尿的作用，对口干、眼干有不错的效果；瞿麦能够活血化瘀，同时它淡渗利湿，也能够利尿；茯苓利水去湿，山药健脾补肾；手背凉用附子温阳。吴门医术讲上焦的很多病，包括干燥综合症具有口干、眼干的症状，主要是由于少阴痰瘀互结，我们前面分析了该患者的眼干、口干应为少阴阳虚导致水液分布不均，痰瘀互结、气化不利，用栝蒌瞿麦丸也是非常合适的。

这个患者在我这里开了四副药之后，我就忘记了这件事。过了四周他来找我，我都记不得他是谁了，他告诉我说真是好多了，说完就开始掉眼泪，给我讲他过去治疗干眼症的艰辛历程。前后八副药之后，患者痊愈。其实这个病在我看来，用了吴门医术体系的五法六经来治并不复杂，简而言之：眼干要养阴，定在杞菊地黄丸；又有口干，阳虚，就可以联想到栝蒌瞿麦丸。

二、栝蒌瞿麦丸合蒲黄散治疗反复尿频

基本情况：

男，有过急性尿路感染病史，因思想不重视，症状消失后未进行持续治疗，已转为慢性感染，反复尿频。怕冷，脉沉细。

思路解析：

这个患者和上一个案例患者一样，具有典型的阳虚症状。栝蒌瞿麦丸就是治疗典型的阳虚型尿路感染的良方，因为长期反复尿频是一个有痰的病，而栝蒌瞿麦丸抓住的病机正是少阴痰瘀互结，它治疗反复尿路感染的原理同样是：栝蒌根（天花粉）养阴利尿，瞿麦活血化瘀、淡渗利湿、利尿，茯苓利水去湿，山药健脾补肾，手凉定在附子。我在栝蒌瞿麦丸的基础上合了一个蒲黄散，就是蒲黄加甘草、滑石，通淋利尿。患者第一次服用此方，白天小便次数减少了一半，第二天夜尿次数也减少一半。在栝蒌瞿麦丸的基础上反复加减五次后，患者反复尿频症状已彻底消失。

总结

灵活治疗：

我们在研究很多疾病的时候，如果守着方子，很多时候又对疾病的理解不够深刻，处理起疾病来就会比较局促。比如说栝楼瞿麦丸的病机主要在少阴（肾）痰湿，第一个案例在上焦，主要表现在眼睛干和睡眠问题上，第二个案例在下焦，主要表现为慢性尿路感染。无论上焦下焦，只要牢牢抓住这两个患者的病机——少阴阳虚痰瘀互结，剩下的就是针对性地佐以上焦或是下焦的药。所以说我们在灵活看待病机的时候，很多问题其实用不守方守法，试着用气化的思想去分析，效果是比较理想的。

举例说明：

我之前和师友们讨论过一个案例，有一个患者，男，二十几岁，晚上睡觉的时候就感觉胸口有一股冷气一直往上冒，胸口痛，面部发热，手脚冰冷。大家有的说用天台乌药散，有的说用奔豚汤，也有些说用乌梅丸。我用的是竹叶汤加牛膝和半夏。我们在《金匮要略.妇人三篇》可以看到，竹叶汤是针对妇人产后面部潮热这种情况，竹叶汤的葛根具有类雌激素作用，能够扩张血管，帮助散热；竹叶、防风这些药也都能够散热；附片可以温下焦。竹叶汤虽说是治妇人产后很多病的，但是我发现它能够治疗很多阳虚患者的面部痤疮，两年来，我用竹叶汤加减治疗很多例阳虚性面部疾病，效果是不错的。

小结：

再回到文中这位患者，他四肢冰冷、下焦阳虚，但又胸痛、面部烘热、发热、牙龈肿痛，因此我以竹叶汤为基础方；阳气虚导致龙雷之火上奔，牛膝可以引龙雷之火往下走，半夏能够造土，以土治水，这就是我的思路。在竹叶汤这个案例里，用药的准确性是给我最大的思考。当时吴师提供的思路是竹叶汤合薏苡附子散，薏苡附子散就能治疗胸痹（胸痹缓急者，薏苡附子散主之），竹叶汤加这一味薏苡仁就能解决很多问题，这就是精准！