查房实录⑪|我们真的会『正确』测量QT/QTc间期了吗？
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主题：如何正确测量QT/QTc间期？
最近在医疗小组内搞教学查房，抛出来一个问题：『如何测量QT间期』，童鞋们一脸茫然，他们大概是认为这一问题过于简单，但又因我平时喜欢在提问时挖阱设局，一不小心便会着了我的道儿，所以一个个都左顾右盼哑口不言。终于有人打破了沉默：QT间期就是从QRS波的起点至T波终点间的距离，可肉眼估测、分规细量或参考心电图机自动测量结果。
孔较瘦微微一笑，一口气又抛出了如下七个问题，列为看官若确认以下七个问题的答案皆已烂熟于胸，尽可关闭网页，将手机流量节约下来看《大秦帝国-崛起》；若觉这些问题亦为模棱两可、似懂非懂之属，欢迎转发分享；本人公然接受鲜花鸡蛋的赞美，当然也愿承受板砖榔头的敲打。
①临床为何需要准确测量QT间期（该问题过于简单）？
②QT间期测量真的很简单吗（QT间期测量的难点何在）？
③如何正确测量QT间期（如何克服上述QT间期测量的难点）？
④为何需要测量QTc间期（QTc比QT的优势何在）？
⑤QTc间期测量真的很简单吗（QTc间期测量的难点何在）？
⑥如何正确测量QTc间期（如何克服上述QTc间期测量的难点）？
⑦QT与QTc的正常区间如何界定（如何看待所谓正常值）？
问题一：临床为何需要准确测量QT间期（该问题过于简单）？
鉴于获得性或先天性长QT综合征（LQTS）患者有发生尖端扭转型室速（TdP）/室颤，甚至猝死的可能，所以QT/QTc间期的测量与监测至关重要。但请注意这一问题关键所在：我们并非询问为何测量QT间期，长QT和短QT综合征的危害早已被大家熟知。我们想讨论的是『为何需要准确测量』。
答：目前常用的QT间期测量方法及心率校正公式都存在一定的误差，只有规范测量方法才能克服上述缺点，提高结果的精确性。而对于院内可能发生获得性LQTS及TdP的患者，应进行严密、动态的监测，以预防心脏事件的发生：一言以蔽之：QT间期测量影响因素众多，统一和规范是测量的前提，与急性冠脉综合征一样，长QT间期综合征并不一定与生俱来，可在后天因药物等因素而引起，故对所有QT间期异常或可能异常者均需要观察是否存在『心电图QT间期的动态演变』。
以上是QT间期测量的首要细节，西方有谚：上帝和魔鬼都在细节中；对于QT间期的观察而言，掌握好细节的医生会遇见上帝，忽视掉细节的医生可能会遇见魔鬼。
也正是因为如此，QT间期测量这一看似简单的话题，却也经常在不同时期登上诸如《美国心脏病学杂志》等权威期刊；如何正确测量QT间期实则也是一个细思极恐的话题。
上世纪90年代Pubmed中关于如何正确测量QT间期的述评
QT间期如何测量、何为正常的综述
问题二：QT间期测量真的很简单吗（QT间期测量的难点何在）？
从定义而言，QT间期指的便是QRS波的起点至T波终点间的时间，如下图所示，QT间期的测量应该非常简单，但示意图总是美好的，现实却充满困惑：①对于十二导联心电图而言，我们应该选择哪个/哪些导联进行测量？②心电图中QRS波的起点相对容易确定，但T波却因其形态多变（双相T波或T波切迹，T波倒置等）而往往难以确定其终点；③对于有T波与U波接近的患者而言，QT间期测量时是否应该将U波计算在内？④心电图机自动测量的QT间期是否可靠？
QT间期延长时心电图测量的示意图，从这份示意图看QT间期定量似乎非常简单
不同类型长QT患者的T波改变，这些心电图该如何确定T波终点是准确测量QT间期的最大难点之一
问题三：如何正确测量QT间期（如何克服上述QT间期测量的难点）？
上文中我们提到QT间期测量时存在诸多实际困难，其一：“对于十二导联心电图而言，我们应该选择哪个/哪些导联进行测量”；实际上在QT间期测量时，并无硬性导联要求，应用单导联描记的心电图进行测量时，应取最长的QT间期，通常出现在V2、V3导联，但如果较其他导联长40ms以上时，可能测量有误，应结合其他导联确定QT间期值。当TU波融合难以辨认时，通常选择aVR和aVL导联（U波不明显）来测量QT间期。V2导联除T波终点清楚外,QRS波群的起点也和V1导联接近，而V1导联QRS波群起点较V6导联提前约20ms，通常V2-V3 导联QRS 开始最早,而T波结束晚。因此在V2导联测量QT间期，还可避免QRS起始部延迟或模糊造成的测量误差。根据作者的经验，一般在V2或V3导联上测量的QT间期最长，QT间期延长也常是在V2或V3导联上确定的。
对于T波形态多变，T波终点不好确定时，应从T波顶点沿T波终末支最陡峭处划一条切线（tangent），其与等电位线的交点确定为T波终点，双峰T波振幅相当时QT间期测量至T波第二个峰的最大切线和基线的交点处。。T、U波重叠类似T波的切迹,此时可测定T波两峰顶点之间期，如≤150ms则为T波的切迹，如>150ms则为TU波重叠所致。对于绝大多数患者，12导联同步心电图机可以自动精确地确定QRS波起点和T波终点，并将U波与T波区分开，其测量结果精确而可靠
多数情况下，心电图机自动分析的结果是准确的，但如有早搏等心律不齐的情况出现时，也会出现不能准确判断T波终点的情况，导致自动分析的心率不准确，进而需要手工测量校正。
当T波降支回落至TP基线时T波降支的最大切线和TP基线的交点，即为T波终点，双峰T波时取第二个T波终末支切线与TP基线的交点为T波终点
T波未回到基线时T波降支的最大切线和TP基线的交点，即为T波终点
T波双相时取T波升支的最大切线和TP基线的交点，即为T波终点
图A：当T波降支回落至TP基线时后面没有U波出现即为T波终点（实际为切线交点处）；图B当T波降支回落至TP基线时与随后的U波容易区分，可以根据T波终末支切线确定T波终点；图C：当T波偏离相当的或接近相当的幅度将会产生双向T波，此时QT间期测量至T波最后回落至基线点；图D：如果第二个低幅度的复极波中断了T波末端部分，此时最好同时记录QT间期（测量T波和U波之间的最低点作为T波终点）和QTU间期（测量第二波的终点作为复极终点）
问题四：为何需要测量QTc间期（QTc比QT的优势何在）？
在排除药物、遗传等导致QT间期变化的因素后，人类QT间期还有很多影响因素：男人与女人QT间期可能不同，老人与小孩可能不同，胖子和瘦子可能不同，奥巴马与安倍晋三可能不同，焦虑症与躁狂症可能不同……因此在判断QT间期是否真正延长/缩短时，一定要进行校正，即测量QTc。QTc的优势在于通过对QT有作用的影响因素进行校正，可获得较为准确的QT间期测值。
其实，人类所有『正常值』研究就都要经过『校正』，比如超声心动图所测量的心脏大小、心电图所测量的各种间期。校正是必须的，但校正的方法却五花八门：有根据年龄分段进行校正、有根据体表面积校正，有根据种族进行校正。在影响QT间期的众多影响一因素中，共通者为『心率』，所以目前QT间期的多以心率（RR间期）进行校正，当然也有按照性别不同来校正的方法，请继续阅读下文。
问题五：间期测量真的很简单吗（QTc间期测量的难点何在）？
我们在学习《诊断学》时便已经介绍了QTc的测量方法，这种方法原理极其简单，就和把大象装冰箱一样，按部就班就可以。真的如此吗？
《诊断学》介绍的按部就班进行QTc测量的方法
实际上，QTc的测量虽然看似简单，但实际上要比QT间期的测量更加复杂：要获得QTc首先要获得准确的QT间期，前述所有增加QT间期难度的影响因素，均会移驾到QTc测量中。与QT间期相比，QTc还需要获得RR间期，RR间期在窦性心律下获取相对简单，但在房颤等明显心律不齐时，获得RR间期也会变得分外复杂。
基于RR间期的QT间期校正法，在心律不齐时，获取RR间期会困难
其次，《诊断学》中所介绍的QT校正方法被称为Bazett法，这是一种指数换算法，这种方法的原理是与60次/分心率（也就是RR间期为1.0秒）作为参照，以决定QT间期是否延长。除上述Bazett法外，现在已经发展出几种不同的心率校正公式；这些公式主要来源于静息心电图，因此均需要稳定的没有RR间期突然变化的窦性心律。综上，QTc的测量，并不简单，而且比QT还要复杂。
不同类型QT校正方法及其优劣性
问题六：如何正确测量QTc间期（如何克服QTc间期测量的难点）？
上面已提到，QTc间期的定量除了受到RR间期影响外，各种校正公式也存在各自适用范围，所以QTc间期的测量也应该个体化，不可一刀切。
Bazett校正公式及Fridericia校正公式在心率极快/极慢时所测算的QTc间期可能是错误的。最近提出的公式应用RR间期或心率的线性函数、幂函数校正QT间期，能有效去除心率对QT间期的影响，优于Bazett和Fridericia公式。现学界提出应用线性回归函数法计算心率校正的QT间期，而不用Bazett’s公式。然而，目前推荐的计算公式尚未广泛应用于临床，建议采用Bazett公式计算心率60-80bpm时的QT/QTc间期值。
房颤时，T波终点可能难以辨认，而且QT间期随不断变化的RR间期而改变，测量相对困难。一种方法是识别最短和最长的RR间期，计算各自情况下的QTc间期，取二者平均值；另一种方法是取长描导联测量R波起点至T波顶点或谷点的距离，取平均值，判断其是否>50%RR间期，此种方法不能得出确切的QTc间期值，但可以初测其是否超过500ms的界限值。需要强调的是，应用药物转复房扑/房颤时，应尽可能确定患者在房扑/房颤发生前或发作时的QT/QTc间期，如有延长，应用药物转复应慎重。
束支阻滞时QT间期的测量：如果患者QRS时限增宽（新发生的束支阻滞），则整个QT间期延长。一种方法是用测得的QT间期值减去束支阻滞发生前后QRS时限的差值；另一种方法是测量JT间期（自QRS波终点至T波终点），将QRS波排除在测量范围内。
问题七：QT与QTc的正常区间如何界定（如何看待所谓正常值）？
目前大部分参考书中的QTc正常和异常值标准多来源于Bazett公式，因此临床多建议应用Bazett校正QTc值诊断QT间期延长。一项“心脏研究随访计划”研究表明：儿童具有稳定的QTc ,没有性别差异；在健康成年男性和成年女性中，两者有显著差异。
需要注意的是，不同文献中，QTc及长QT的定义略有区别，同一个体在不同时间QTC也有变异。源于国际LQTS注册研究分析表明：长期随访复查心电图，存在QTc个体变异性；因此，在判断异常的长或短QT间期时，不同时间多次心电图记录比简单的一次心电图记录更为有用；在LQTS儿童中，连续随访QTc的最大值是心脏事件的最强预测因素。
图11 基于人群研究的不同RR周期长度的QT间期的下限和上限
图12 基于Bazett公式的QTc正常参考区间
除显示QT间期长短外，T波形态也是需要重点关注的内容，这对于疾病分型有重要参考价值，这属于复极形态学的范畴。如LQT1：常见单一，平滑，宽基底的T波，也有的是晚期出现表现正常的T波；LQT2:二分的T波是其心电图的特征标志；LQT3:典型的为晚期出现的，突出的，通常有峰的T波。
不同类型短QT综合征患者T波形态：T波形态有助于指导分型和治疗
图14 不同类型长QT综合征患者T波形态：T波形态有助于指导分型和治疗
小结
QT间期过长、过短都可能带来猝死风险，准确测量至关重要；
QT间期的观察应参照ACS患者，『动态演变』比单次检查结果更有意义；
QT间期测量重点在于选对导联、选准T波终点，处理好T波-U波关系；
QT必须要经过校正，校正公式众多，并非只有Bazett公式一种，不同公式各有优劣；
QTc的校正中RR间期的选取非常重要，要具体病人（房颤、束支阻滞等）具体分析；
QTc的正常值固然重要，在有异常时，观察T波形态也很重要。
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