梅国强教授验案:但见一证便是

《伤寒论》第101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱。”这一原则有何临床意义?

我的硕士研究生导师,湖北中医学院(现湖北中医药大学)的梅国强教授对《伤寒论》的理法方药理解透彻,运用严谨而灵活。

我从梅老师的《加减小柴胡汤临证思辨录》中选了两则验案,一起看看梅老师怎么运用这一原则。

病案一

胡某,男,51岁。发热咳嗽10天。

诉10日前咽痛,发热恶寒,虽经抗菌素及中成药治疗,而发热渐高,至第六日,体温竟至40.5℃。

刻下恶寒发热,体温波动在38℃左右。夜间汗出,热势略减,发无定时,而每天仅发1次。咳嗽白痰,伴胸痛、胸闷,骨节疼痛,舌苔白厚,四边色红,脉弦。经胸透证实为双下肺炎,血象仍高。

中医辨析于下:

发热恶寒,10日未解,且屡经发汗及抗菌素治疗,是汗后不可再汗。发热恶寒,而非往来寒热,似乎病仍在表,然无鼻塞,清涕,喷嚏,其脉反弦,胸增闷痛,则病涉少阳。

观第37条“太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也;设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤”。第99条“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,属少阳……”,第265条“伤寒,脉细,头痛发热者,属少阳……”。均是病传少阳,而不见往来寒热。

或问:夜间汗出,即是盗汗,更见发热恶寒等,有类阴虚咳嗽,何以明之?

答曰:阴虚咳嗽,多为干咳,舌红少苔,而此例咳嗽白痰,舌苔白厚,与阴虚咳嗽相去甚远。故以枢机不利,肺气失宣,皮毛开阖失常解释为妥。

更有值得深究者,既然病涉少阳,何以肺气失宣?

叶天士《温热论》云:“若舌苔白如粉而滑,四边色紫绛者,温疫病初入膜原,未归胃腑,急急透解,莫待传陷而入为险恶之病……”。

此例舌苔白厚,四边色红,理同叶氏所论,乃湿热之邪初入膜原。唯舌色红不绛,是湿热郁伏尚轻而已。膜原证候,其治法以透达膜原为主。

《素问·疟论》曰:“邪气内薄于五脏,横连膜原”。此虽是对疟疾发病机理之探讨,但可说明膜原与脏腑相关。

吴又可《温疫论》据此,对湿热郁于膜原作了进一步阐述:“凡邪在经为表,在胃为里,今在膜原者,正当胃经交关之所,故为半表半里,其淫邪之气,浮越于某经,即能显某经之证。如浮越于太阳,则有头项强痛,腰如折……,如浮越于少阳,则有胁痛,耳聋,寒热,呕而口苦”。

由此说明,在外感病过程中,邪气由表传入少阳,或传入膜原,均可相互影响。进而言之,少阳木火犯肺,乃发热咳嗽之因;膜原湿热,横连脏腑,又何尝不能犯肺!于是咳嗽之病位虽在肺,而其由来,则与少阳枢机不利,膜原湿热横逆有关。正所谓“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”(《素问·咳论》)。

分析至此,则本例当以和解少阳,透达膜原,清热化痰为法。

处方:

柴胡15g,炒黄芩25g,法夏10g,厚朴10g,槟榔片15g,草果仁10g,胆南星10g,莱菔子10g,藿香10g,佩兰10g,茯苓30g,鱼腥草30g,败酱草20g,浙贝10g,桔梗10g。七剂。

二诊时发热已退,微恶风寒,胸闷尚轻而不痛,咳嗽已愈,舌苔薄白,四边色红。惟其大病初愈,况且舌边仍红,知余邪未尽,仍以原方七剂,以善其后。

肖相如按

小柴胡汤证的特异性表现为“往来寒热”,但小柴胡汤证却不仅仅是“往来寒热”。

临床上小柴胡证汤悉俱用小柴胡汤当然是没有问题的,但其实运用小柴胡汤时,并不需要小柴胡汤证悉俱。

在该案中,梅老师将其断为柴胡证的根据是胸闷痛、脉弦。

在外感病的过程中,如果发热与胸满胁痛并见,便是柴胡证,与第37条同,体现的就是“但见一证便是,不必悉俱”的原则。

病案二

李某,男,37岁。

20天前发热恶风寒,鼻塞,清涕,耳鸣,咳嗽,体温38.5℃,经中西药治疗,发热恶寒虽退,但咳嗽不减,耳鸣加重,痰虽灰黑色,不易咳出,脉弦缓,舌苔薄白。

此例之始发,似属热邪犯肺。目前病情以咳嗽,耳鸣为主,何以定其少阳木火犯肺?

盖以来诊时发热恶寒,鼻塞,清涕均罢,则病情离表可知;又不见任何阳明征象;三阴虚寒证与此判然有别,故从六经而言,其病当属少阳,此即学者所言“排除诊断法”。

足少阳胆经“下耳后”,“其支者,从耳后入耳中”(《灵枢·经脉》),《伤寒论》第264条“少阳中风,两耳无所闻……”。因知少阳木火上扰,可出现耳聋、耳鸣之类。

总上而论,当表邪已去,病入少阳,胆火内郁,上逆犯肺,热灼津液为痰,则咳嗽有痰;上干清窍,故有耳鸣,治宜和解枢机以泄木火,清热宣肺化痰而疗咳嗽。

处方:

柴胡10g,黄芩25g,法夏10g,太子参10g,桔梗10g,杏仁10g,鱼腥草30g,前胡10g,百部20g,紫菀10g,银花10g,连翘10g,荆芥10g。七剂。

再诊时诉耳鸣消失,咳嗽甚微,右胁不适,性欲减退二周,脉缓,舌苔白薄,质红。

询知自发病以来,工作劳累,未曾休息,精神紧张,寝食难安。揣其少阳证后,身体未复,更兼工作繁扰,不可遽然进补。

《素问·痿论》曰:“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿,及为白淫”。

观此可知,病者之精神状态,当与“思想无穷,所愿不得”同类,故于疏解木郁之中,顾护脾肾,兼清郁热。

书方于下:柴胡10g,黄芩10g,生晒参(另泡服)6g,当归10g,川芎10g,黄芪30g,仙灵脾30g,仙茅15g,蛇床子15g,半枝莲30g,蛇舌草30g,藿香10g,佩兰10g。七剂而诸症消失。

肖相如按

在本案中,梅老师将其断为柴胡证的根据是耳鸣、脉弦,与第264条同。

凡外感病的过程中,发热与耳鸣并见,就是小柴胡汤证,体现的还是“但见一证便是,不必悉俱”的原则。


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