桂枝去桂加茯苓白术汤——内伤外感医案3条
10恶寒不解——刘亚光医案
李某某，男，58岁，1989年3月14日初诊。患者于1989年春节期间偶感风寒复伤油腻，致头痛咳嗽，恶寒无汗等症。曾服APC、安乃近等西药，并迭进中药解表发汗之剂，始终不得汗解，反觉头痛恶寒等症加剧。诊见头痛项强，骨节酸楚，恶寒特甚，虽重装棉帽毛靴加身，仍啬啬寒颤。伴咳嗽引胸脘掣痛，痰多易咯，初吐白稠痰，继则痰稀如水，脘闷纳呆，舌苔白润，根部较厚，脉浮而紧。据脉证分析，当属风寒束表，肺气失宣，遂疏葛根汤加味与服。次日复诊告谓：服药后又啖热粥一碗，并重棉温覆良久，仅觉身热片时，仍未得汗，而诸症如故。余甚疑虑，再三询之，除前症仍在外，尚有小便频涩，量少色黄一症，乃悟为水气内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。《伤寒论》云：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翁翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”然此例患者，无发热之症，而有恶寒之征，是水停经滞之甚者。故用该方而不去桂，以利通阳，且苓术得桂枝，其利水之力更胜；复因其咳嗽痰多，纳呆脘闷，又加杏仁、白蔻以利宣化上中二焦气机，助苓术利水化湿。遂疏方为：桂枝9克，白芍9克，茯苓12克，白术10克，杏仁9克，炙甘草3克，白蔻6克（后下），生姜10克，大枣5枚。水煎2次，取汁混合，分3次温服。
3月16日三诊：上方一服约半时许，不便遂通，半日间共解小便9次，溺清长而无滞涩之苦，恶寒始罢，诸症亦随之而减。今仅微咳头胀，前方去桂枝并减其量，再剂而愈。
按：风寒在表，自当汗解，然本案累经发汗，而终不能愈，则非表邪所为。观其证除恶寒外，尚有痰多、脘闷、纳呆、苔白、脉紧之表现，乃痰水内停之故也。痰水内停，遏阻太阳经气外达而致恶寒，虽有表证，而以里证为主，里气不通，表亦难和。正如《伤寒医诀串解》所说：“因膀胱之水不行，营卫不调，不能作汗厖是水在下焦。”故治当“引而竭之”，用疏利小便之法，自可奏效。
论；发汗不出，头项酸痛，骨节酸楚，恶寒特甚，脉见浮紧，此是伤寒表实证。肺气内郁，不能雾化，所以痰多。葛根汤不对，此是表实麻黄汤证，里见小便频数，也是麻黄汤证，肺气不降，不有通调水道，所以频涩。用桂枝解表者，此肺寒痰饮，是无卫热，所以用桂枝解表，不会吐血，又加味杏仁，以破肺气，通调水道，皮毛表解，则恶寒始罢。
此小便频涩者，是湿盛之频涩，还是表闭之频涩，脉见浮紧者，必是表闭之因。
11水气内停生寒热——刘含堂医案
马某某，女，38岁，工人。1999年5月18日初诊。10天前因饥饿而恣食过多，出现胃脘胀痛，厂医予西药（不详）治疗，疼痛消失，但胀满依然，接着又出现小便不利，头痛，恶寒发热。遂到市内某医院，经西医作多种检查（血化验、B超、胃肠钡透等），未发现实质病变，用药亦无疗效。现症：主症如上，体温38.1℃，腹无压痛，饮食减少，口干不欲饮。舌淡红，苔白腻，脉弦细。辨证为内伤饮食，外感风寒。治以和胃健脾，消导积滞，发散风寒。用藿香正气散，改为汤剂，处方：
藿香10克，苏叶10克，大腹皮15克，桔梗5克，陈皮10克，白术10克，川朴15克，茯苓15克，清半夏10克，炒神曲20克，白芷10克，炙甘草3克，生姜10克，大枣4枚。水煎服，3剂。
二诊：药后无效，笔者沉思良久，始悟患者初因饮食过多而伤脾，脾胃失和，水湿内停，以致胃脘胀痛，渐渐波及下焦膀胱气化，故出现小便不利；膀胱气化不利，卫外开阖失常，则出现了头痛及寒热症状。总之，此病为水湿停于中下焦而产生的头痛和寒热症。此种证型正好与桂枝去桂加茯苓白术汤的适应证相切合。于是投以该方，处方：白芍10克，炙甘草6克，白术10克，茯苓15克，生姜10克，大枣6枚。水煎服。
服5剂，告愈。
按：患者因饮食不慎而损伤脾胃，脾失健运，水气内停，以致出现里证为胃脘胀满、小便不利，外证为头痛、恶寒发热。其病因病机为水气内停，太阳经气不利。治用桂枝去桂加茯苓白术汤，以白芍散结利水，生姜、大枣培补中气，重在茯苓、白术助脾转输、渗湿利水，如唐容川所说：“水下行则气自外达，而头痛、发热等症自然解散，无汗者必微汗而愈矣
《伤寒论浅注补正?太阳篇上》）'。本例用药后的疗效果如唐氏所言。a
12胃痛——刘含堂医案
王某某，男，46岁，农民。1998年5月15日初诊。1月前因与近邻不和而发生争执，当晚就出现胃脘胀痛，曾在本村和乡医院诊疗，服西药、中药，虽时有缓解，但始终未能控制病情。现症：胃脘胀痛，按之痛减，两胁有胀满感，食欲不振，大便不畅。诊为胃痛，证属肝气犯胃，脾胃已虚。治当疏肝健脾，行气止痛，和胃消胀。以桂枝去桂加茯苓白术汤加味，处方：生白芍10克，焦白术10克，茯苓12克，炙甘草6克，青陈皮各10克，枳实10克，厚朴15克，佛手10克，生姜10克，大枣4枚。水煎服。服5剂而愈。
按：本例因郁怒，肝气犯胃，出现胃脘胀痛，前医治疗不当，使病情久延不愈，脾胃亦虚。治用桂枝去桂加茯苓白术汤，以白芍抑制肝木而止痛，茯苓、白术、甘草、生姜、大枣益胃健脾，加青陈皮、厚朴、枳实、佛手以疏肝行气、和胃消胀，诸药协调配合而奏效。
桂枝去桂加茯苓白术汤，现代主要应用于流感、发热、恶寒不解、心悸、水瘩、癫痫、妊娠水肿等。辨证要点为心下满微痛、小便不利，兼有桂枝汤的疑似证。
论；此因争执，而见胃胀痛，是疏肝，还是治胃。观以上医案，有的脉弦，也有脉缓无力。只能以主症为主，其他皆为辨证参考，本案没有脉诊。芍药疏肝，苓术姜枣和脾胃，厚朴破中气之壅满，还真是疏肝健脾的方子。
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