【经方】桂枝类方为何能治虚劳？——许家栋老师学术访谈记
2017年5月8日下午，杭州西湖中医经方研究院名誉院长许家栋老师，在谦川中医·杭州文一馆开展了“经典经方临床运用”学术访谈活动。对各位医生在经方理论、学术、临床上的疑问进行了详尽解答，充分展示了经典经方“无一字无来历，无一字无出处”的严谨学术特色。
以下内容为许家栋院长在学术访谈中的相关精华摘要，为了便于阅读，部分内容有整理。
主题摘要：
1. 桂枝类方为何能治虚劳？
2. 经方“虚劳伤精”的概念，和现在的伤精肾虚有什么区别？
3. 虚劳和百合的本质区别是什么?
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一、桂枝类方为何能治虚劳？
谦川中医：桂枝类方为何能治虚劳？《金匮要略》虚劳病篇里的虚劳八方，大部分用的是桂枝类方，或者大部分含有桂枝。这里的桂枝是起到解表邪、敷布津液在表里的分布状态，还是起到别的作用？
许家栋老师：这其实就是一种病传观，虚劳类方用桂枝类方，其实是非常典型的太阴中风法度。太阴中风有一个概念，太阴为杂病之薮。“薮”，就是指一个生长了众多水草的湖。它就像是一个集中营，在里面可以看到各种各样杂病的症候群或者框架。
在太阴中风第一层是邪风虚热，邪风可以燥伤津液，虚热可以耗伤精血，慢慢往里走，就会形成一些里病虚病血病这些症候群；再接下来的第二层就是水饮血痹，而产生的水病和血痹病；第三个层次是风水黄汗。
人体有阴有阳，纯阳为仙，纯阴为鬼，人是半阴半阳，所以仲景老人家一直告诉我们要燮理阴阳。你看我们叫吕洞宾这个仙人叫吕纯阳，纯阳为仙嘛，人既然是半阴半阳的，那么就不会寒一直寒，热一直热，都会出现虚实寒热的夹杂或者表里的互兼。我们读《伤寒》的29条就看得比较清楚，一个人的症候群，从甘草干姜汤到芍药甘草汤到四逆汤到调胃承气汤，你看虚实寒热表里可以相互病传的。
那么虚劳病是怎么病传的呢？咱们讲太阴病的第二个层面，有水饮血痹，这个血痹伤了津血的人不会一直这样虚寒下去的，津血被耗伤到一定程度就会产生虚热，虚热又会蒸腾津液外泄，导致风水黄汗。
可以这样理解，一个身体非常虚弱的病人喜欢出虚汗，这样的情况我们从第一层面更加细致深入地看，会发现他不仅仅是一个单纯出虚汗的问题。因为水饮和黄汗它代表人体的水热病，黄汗层面、水饮层面是以水为主的，到黄汗层面就是一种水热病，就是说这个人受了邪风，然后慢慢的病邪入里，他当然就会有恶风怕寒，或者人体的发热恶寒现象；当寒热到一定程度的时候还会灼伤津血，就会出现虚热证；虚热证伴有水病血病的时候就会形成血痹，再往里走就会形成黄汗。黄汗已经是非常严重的水热相争，当水为主的时候就是偏阴性寒性虚性，病淡饮者当以温药和之，那就会形成虚劳病。
我们知道虚劳病原来是在太阴中风的基础上延伸出来的，所以它会先天携带太阴中风的很多病机，它会有邪风虚热，也会有水饮血痹，也会有风水黄汗。很多肾气虚弱的患者，西医说会出现低蛋白血症、水肿，当然西医不是我擅长的，我只是借这个来讲一下。很多虚弱的患者，别看他津血虚，他一样会肿，身体肿以水病为主、寒病为主、虚病为主，既然虚劳是在血痹的层面去产生的，那么是不是要去调和营血，调和营血的代表方是桂枝汤。
所以我们看治虚劳的小建中汤、当归建中汤、黄芪建中汤都是用桂枝汤来打底，当然经过病机的剖析我们知道，建中类方的虚热是在虚寒的基础上产生的，它既然本质是虚寒而产生虚热的话，是不是用桂枝法阳旦法来解这个虚寒，后续再加重芍药，倍芍药，加上饴糖，甘滋来除虚热。这就是建中法为什么能治虚劳的道理所在，就是因为它是太阴中风的一个病机的延伸。
二、对经方“虚劳伤精”概念的理解
谦川中医：关于“虚劳伤精”的概念，经典经方体系也把伤精放在表的层面，这个伤精和我们现在的伤精肾虚有什么区别？
许家栋老师：并不是所有的虚劳病都用建中汤，因为虚劳重了会发展到伤精的范畴，伤精的概念在《伤寒论》的研究中几乎也是空白的。它当然不是我们现在认为的肾虚，经方的伤精是指人体的津血大亏的时候，我们知道身体是来源于父母先天生殖之精的，而后天水谷是用来顾护濡养这个先天的精华之气的，当我们后天精血被耗伤得差不多的时候，是不是先天生殖之精就要受到耗伤，这是一个方面。
第二个方面，《内经》说人过四十而阴气自半，它本来就是不断消耗的，人的先天精华之气如果一直不耗伤的话那是长生不老的，它本身就是要慢慢的消耗的，诸多的原因都会导致伤精的范畴。
那为什么伤精可以放在表证上？伤精的患者除了比如说男性的遗精、早泄、精冷不育、女性的不孕不育，它主要的所急所苦反而是在表上，比如说怕风恶寒、对寒热敏感、面色晦暗无华、目眶黯黑，反而是以表为主、以表为人体的所急所苦，这就证明伤精其实就是在伤营的病机上出现的。
所以我们表卫的病机是这么归纳的：第一个层面是表束，第二个层面是表寒，第三个层面是中风，第四个层面是伤营，第五个层面是伤精，后一重病机总能包含前面的病机。比如说中风本来就有寒邪，所以说桂枝汤是辛甘温的嘛；比如说伤营，当归四逆汤证，它本来就包含中风的嘛，所以说当归四逆汤也是包含桂枝汤的。
而伤精和虚劳也是这样，它本来就是在营血的基础上出现的伤精，所以建中汤中包含了养营的法度。当营血乍泄为所急所苦的时候就不能单纯地用养津血的药了，应该用咸药、固敛的药，比如说龙骨牡蛎这样咸味的药，或者说猪胆汁、人尿这种咸味的药，还有烧裈散，这一系列以咸为主的药，用咸和涩来固敛机体，因为伤精的范畴、人体的先天精气是可伤不可补的。
我们知道在医学上，中医的发展史上，补先天学派之说其实是非常的不严谨，先天东西不可补，可补的就不叫先天了，先天精华之气来源父母生殖之精，生殖之精怎么补，没有任何东西可以补。所以应该怎么样去治疗它、减少它耗散的速度？就是用咸味药、涩药来固敛。比如说刚才讲的几个方子，桂枝加龙骨牡蛎汤，二加龙骨汤，烧裈散，以及天雄散等等，都是用龙骨、牡蛎，包括其它的一些咸药来对治的。
三、虚劳和百合的本质区别
谦川中医：中风可以传虚劳，因为它持续的耗伤津血。中风也可以传百合，而虚劳和百合很多时候在表现上看上去有相似之处，如都用甘法来治疗，但是实际上有很大的不同。
我们看百合病治疗还是以甘药为主，用桂枝的时候其实不是太多，但是它反而会有配麻黄的时候。所以百合和虚劳最本质的区别是什么，为什么治法会有这么大的差异性？
许家栋老师：这个问题非常好。其实一言以蔽之的话，虚劳本质是虚寒，它的虚热是在虚寒的基础上产生的，咱前面有个铺垫大家理解吧。
而百合病的本质是虚热，它不管是传为狐惑（百合病阴变之甘草泻心汤证），还是传为发狂（百合病阳变之防己地黄汤证），它本质都是虚热。所以说虚劳病反而是桂枝法，辛甘温的法度为主，而百合反而是甘寒法为主，因为它的本质是虚热病。
在此借用2016经典经方年会，许家栋老师对百合病的病机分析
百合病我们经过研究发现它有阳变和阴变两种途径，阴变会产生生甘草泻心汤证，而生甘草泻心汤的方干是甘草干姜汤，四两生甘草、二两干姜，这个配伍在经方来讲是一个补津液、救津液的，急救津液的，它让津液多起来，而不是真正温补的方子。
比如29条说的：伤寒，脉浮，小便数，脚挛急，微恶寒，心烦。这组症候群，包括小便数脚挛急，是不是津液不能去濡润固守的症候群，那么用甘草干姜汤法就是救津液补津液，四两甘草平则性凉，二两干姜在这里反而是顾护机体的里的层面，它反而不是一个太温里的方子。
那么如果经过临床的同学就知道了，我们在读《伤寒论》的时候，会发现甘草泻心汤用的是炙甘草四两，治疗“腹中雷鸣下利”，温补的。因为四两炒甘草足够温嘛，再加上干姜的话就是偏温为主了。而我们读《金匮》的时候发现他用的是生甘草四两，治的是狐惑病，或者类似于我们说的口腔溃疡白塞氏病。
刚开始我在读《金匮》的时候没有留意，给很多口腔溃疡患者用了《伤寒论》的甘草泻心汤以后出现了上火，口腔溃疡迟迟未愈，但是我的辨证是对的，为什么会出现这个情况呢？当我再读细的时候发现，这个《金匮》的甘草是生甘草，后来再读29条联想一下就知道了，四两生甘草再加上黄芩黄连的话，足够让它偏阴偏里，偏于津液濡养的层面。用四两炙甘草的话会偏阳偏温煦，配合半夏人参，会变成温煦为主的药。
总结一下，我们经过剖析就知道虚劳病的本质是虚寒，百合病的本质是虚热，不管怎么传变，它的虚热的本质不会变，所以百合病以甘寒法为主，表上有废水可以配麻黄，表上有风寒可以用桂枝，里面有废水可以配半夏，比如甘草泻心汤。
谦川中医：我们临床上经常能够碰到看上去有热的患者，然后一派的失眠情志这方面的问题，但是很容易在虚寒基础上出现的虚热以及单纯的虚热这个上面辨证上会容易混淆，因为他其实是虚热，虚热久了以后会津液不足，不能够温煦，也可以见有虚寒的表现，这个时候应该如何鉴别呢？
许家栋老师：你这样去区分就好了，其实治虚劳的建中类方它可以攻表。而百合病，纯粹的百合病，它是以里为所急所苦的，不能攻表。当然它传变的时候可以传到表上去，所以它的代表方是百合地黄汤，百合病未经吐下，什么方？百合地黄汤主之，完全是里药濡养的药。
访谈结束后，各位医生和学员纷纷表示意犹未尽，希望就太阴中风体现的经方病传观展开讲解，更希望进一步学习太阴中风三层次的具体内容和主方。