骨科精读 | 腕管综合征的微创治疗技巧，一文掌握！
腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是最常见的周围神经卡压性疾患，是临床发病率较高的手外科疾病 ，腕管综合征的病理基础是正中神经在腕部的腕管内受卡压。导致正中神经支配区拇指，示指，中指和环指桡侧半感觉异常和/或麻木，早期往往晚间症状明显。
（图1）
腕管，是一个由腕骨和屈肌支持带组成的骨纤维管道。前者构成腕管的桡、尺及背侧壁，后者构成掌侧壁。腕管顶部是横跨于尺侧的钩骨、三角骨和桡侧的舟骨、大多角骨之间的屈肌支持带。正中神经和屈肌腱由腕管内通过（屈拇长肌腱，4条屈指浅肌腱，4条屈指深肌腱）。
尽管腕管两端是开放的入口和出口，但其内组织液压力却是稳定的。腕管内最狭窄处距离腕管边缘约50px，这种解剖特点与腕管综合症患者切开手术时正中神经形态学表现相符。正中神经走行在屈肌支持带下方，紧贴屈肌支持带。在屈肌支持带远端，正中神经发出返支，支配拇短展肌，拇短屈肌浅头，和拇对掌肌。其终支是指神经，支配拇、示、中指和环指桡侧半皮肤
（图2）
（图三）
腕管综合征在女性的发病率较男性更高，常见症状包括正中神经支配区（拇指，示指，中指和环指桡侧半）感觉异常和/或麻木。夜间手指麻木很多时候是腕管综合征的首发症状，许多患者均有夜间手指麻醒的经历。
很多患者手指麻木的不适可通过改变上肢的姿势或甩手而得到一定程度的缓解。患者在白天从事某些活动也会引起手指麻木的加重，部分患者早期只感到中指或中环指指尖麻木不适，而到后期才感觉拇指，示指，中指和环指桡侧半均出现麻木不适。随着病情加重，患者可出现明确的手指感觉减退，拇短展肌和拇对掌肌萎缩或力弱。患者可出现大鱼际最桡侧肌肉萎缩，拇指不灵活，与其他手指对捏的力量下降甚至不能完成对捏动作。
沿正中神经走行从前臂向远端叩击，如果在腕管区域叩击时出现正中神经支配区域的麻木不适感，为Tinel征阳性。但由于该检查的敏感度和特异度不高，不能单独作为诊断的依据。
Phalen试验是让患者手腕保持于最大屈曲位，如果60秒内出现桡侧三个手指的麻木不适感，则为阳性。66%-88%的腕管综合征患者可出现Phalen试验阳性，但10-20%的正常人也会出现Phalen试验阳性。
Durkan医生描述了专用于诊断腕管综合征的正中神经压迫试验。检查者用拇指压迫腕管部位，如果30秒内出现正中神经支配区域皮肤的麻木不适为阳性。Durkan报道87%的腕管综合征患者正中神经压迫试验阳性，还有作者报道了更高的阳性率。因此，该检查是诊断腕管综合征的一个重要物理检查 。
神经传导检查可以帮助确定诊断，排除其他神经性疾患，还可反应压迫的严重程度，但由于电诊断检查存在假阴性和假阳性结果，不能单一依靠上肢肌电图检查来确定诊断。
当怀疑腕管周围异常导致正中神经卡压时，可行腕关节X线片、腕关节MRI检查有助于确定是否存在腕管容积的改变。
多数腕管综合征患者具有典型的症状和体征，但仍有一些不典型的患者，需要与其他一些神经系统疾患进行鉴别。主要鉴别诊断包括：神经根性颈椎病，颈髓空洞症，胸廓出口综合征，外周神经肿瘤，臂丛下干或其他正中神经病变。
非手术治疗：
腕管综合症非手术治疗方法很多，包括支具制动（图4）和皮质类固醇注射（图5）等。
（图4）
（图5）
手术治疗：
常规切口的手术治疗
（图）
优点：显露充分，对于腕部结构有损伤、有占位性病变、有滑膜病变、需二次松解减压者，我们选择切开松解减压，以便能实施附加手术，正中神经松解彻底。
缺点：切口大，创伤大，术后切口影响美观
微创小切口手术治疗
术后切口（图5）
（图6）
优点：微创手术切口1.5—3CM，创伤小、恢复快，肌腱粘连小。
缺点：存在正中神经松解不彻底以及误伤神经的可能，不能实行附加手术，如果术前诊断腕管有占位性病变、有滑膜病变则需行传统切口。
腕关节镜辅助微创手术治疗：
术中建立通道（图7）
鞘管（图8）
钩刀（图9）
（图10）
术后（图11）
近年来随着临床微创技术长足发展，关节镜已广泛应用于多种疾病治疗过程中并取得显著效果。研究表明 ，利用关节镜技术在仅对局部造成较小创伤的基础上，即可为操作者提供有效术野从而指导其准确实施松解处理，术中对周围组织损伤小、术后患者恢复快，对保障腕管综合征患者疗效、预后均具有积极意义。
优点：①仅需极小创伤即可完成手术，术后手术瘢痕小、美容效果好 ；②术中创伤程度轻、出血量少。
缺点：(1)需要有一定腕关节镜操作技术，需要较长的学习曲线;
(2)有误伤神经的可能；
(3)对于有腕管占位性病变，可滑膜增生的患者最好选择切开松解。
本文为原创内容，作者刘军国老师
刘军国
主治医师，骨科硕士研究生
从事骨外科工作10年，主要从事断指（肢）再植，四肢血管、神经损伤修复、先天性手足畸形矫治、四肢慢性溃疡创面的修复及创伤后功能重建、踇外翻、平足症治疗等手足踝部疑难性疾病的诊治，发表核心论文5篇