理解中医“卫气”

作者简介：曹东义，男，生于1958年，河北省衡水市仲景村，主任中医师，现在河北省中医药研究院工作，为河北医大中西医结合临床专业的硕士指导老师，河北省中医药科学院院长。中华中医学会文献分会常务委员，河北省中医学会常务理事、中西医结合学会呼吸专业常务委员。

历代医家对于卫气从何而出，如何“昼行于阳，夜行于阴”，与营气“五十而大会”的问题存有疑问。笔者经过深入思考，提出一些个人见解。

卫气出于上焦

《灵枢·营卫生会篇》谈三焦“之所出”，主要谈了卫气、营气是如何产生，如何运行的。传世本的原文说“卫出下焦”，而《太素》、《千金》、《外台》所引文献，均作“卫出上焦”，所以当今很多新版的《内经》书，将本篇“校改”为“卫出上焦”，这与下文在文义上也是一致的，可见符合历史本来面目。

黄帝提出“营卫是从哪里产生”的问题之后，岐伯回答说“营出中焦，卫出上焦”。黄帝紧接着就希望岐伯阐述三焦有何功能？是如何产生营卫之气的？

岐伯回答说：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈，而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明，常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度，一周也。故五十度而复大会于手太阴矣。”文中所说的“上焦”不应该是部位，而应该是上焦所出的“卫气”，因为只有卫气是“出”、“并”、“贯”、“布”、“走”、“循”、“还”、“上”、“下”等动词的主语，它的功能不是一个固定不动的部位“上焦”所能具备的。所以，此处的“上焦”应该是“卫出上焦”的卫气，卫气的流动性正好符合作为这些动词的主语，并且是“常与营俱行于阳二十五度”最合适的“相伴而行”者。后边讲的受风之后的“漏泄”汗出证，也是“卫气走之”而出现的。

黄帝听完岐伯讲述的“上焦”所出卫气，紧接着就提出：“愿闻中焦之所出。”岐伯回答说：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”本段的“中焦”也是指由中焦所产生的“营气”，而不是作为部位的“中焦”。

“下焦之所出”的是“下焦之气”，它主要功能是泌别精微与糟粕，分别输送到膀胱与大肠，以“泌别”与“传导”为主要功能，它与营卫的作用有所不同。

卫气亦行于脉中

在以往关于营卫循行的论述里，人们只看到“ 营在（行）脉中，卫在（行）脉外”的论述，以为卫气永远只在脉外运行，不入脉中循环；而营气只在脉中，永远不会渗出于脉外。其实，这是一个误解。

首先，在来源上营卫都是来源于水谷精微，都必须把胃的上口作为起点，卫气“出于胃上口，并咽以上”，营气“亦并胃中，出上焦之后”，二者都上注于肺，在“肺朝百脉”的时候，一行脉中，一在脉外，开始了昼夜循环。白天，卫气在脉外，“常与营俱行于阳二十五度”，发挥“温分肉，司开阖”，主运动的作用。在这一点上，古今认识并无不同，所不同的是入夜之后，卫气入于阴，“行于阴亦二十五度”。这里的“阴”具体是什么部位？

以往的注家，皆以为“阳为体表，阴是体内”，入夜之后卫气在体内脏腑之间循行，笔者认为这种说法是错误的。因为在体表的“行阳二十五度”，每一条经脉“首尾相接，阴阳相贯”，一呼一吸脉行几寸是可以计算明确的，假如入夜之后在脏腑之间循行，体内的“二十五度”如何计算？体内缺少了四肢经脉循环，只在脏腑之间“短路”循环吗？也是“人一呼脉再动，气行三寸，呼吸定息，气行六寸”吗？显然讲不通。

当然，营卫之气不能只运行于四肢体表，无论白天黑夜经脉都是与内在的脏腑相通的。《灵枢·邪客》说：“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也。昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行五脏六腑，今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”说明白天营卫之气不可能只运行于体表，而不滋养内在的脏腑；夜晚也不可能只运行于体内，而不滋养体表四肢。

笔者认为，卫气夜间“行于阴亦二十五度”的“阴”，主要指的是“脉中”而不是体内，脉中、脉外就是阴与阳的关系，卫气行于脉外也就是行于阳，行于脉中就是行于阴，也只有这样营气与卫气才能始终“相伴而行”，和谐共处。也只有这样，才能“五十而复大会”。“大会”也就是“大分”的开始。会与分是相对而言，会后再相分，故曰大会。

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