【文献解读】拔罐的负压与治疗持续时间对皮肤血流反应的影响
Wang X, Zhang X, Elliott J, Liao F, Tao J, Jan YK. Effect of Pressures and Durations of Cupping Therapy on Skin Blood Flow Responses. Front Bioeng Biotechnol. 2020 Dec 8;8:608509. doi: 10.3389/fbioe.2020.608509. PMID: 33425873; PMCID: PMC7793847.
摘要
拔罐疗法已广泛应用于肌肉骨骼损伤的治疗。但是，对于选择拔罐治疗的强度，包括压力和持续时间，没有具体的指南。本研究的目的是研究不同负压和拔罐疗法持续时间对皮肤血流反应的影响。在12名健康参与者中进行2×2因子设计，两个负压为-225和-300 mmHg，两个持续时间为5分钟和10分钟。拔罐疗法的四个方案在四个不同的日子里测试。用激光多普勒血流仪测量左三头肌（消泺穴）的皮肤血流。拔罐治疗后的皮肤血流量表示为拔罐治疗前皮肤血流量的比率。结果表明：与对照组相比，−300mmHg导致峰值皮肤血流量显著增加（16.7±2.6倍），−225mmHg（11.1±2.2倍，p<0.05）。皮肤血流量的最大差异是−300mmHg5min（16.7±2.6倍）和−225mmhg10min（8.1±2.3倍，p<0.01）。我们的研究结果表明，与较低的负压值（−225 mmHg）相比，较高的负压值（−300 mmHg）对增加皮肤血流量更有效。此外，与更长时间（10min）相比，更短时间（5min）会导致更大的峰值和总皮肤血流量。这项研究首次证明了压力和拔火罐治疗持续时间对皮肤血流反应的影响。
前言
拔罐疗法在中国和埃及被广泛用于治疗肌肉骨骼疾病，包括颈部疼痛、下背痛、肌筋膜疼痛综合征、骨关节炎和运动员疼痛。最近，迈克尔·菲尔普斯和拉塞尔·韦斯特布鲁克等精英运动员通过媒体披露了他们肩膀上的这些圆形标记。随后，西方国家对拔罐疗法的认识和好奇心不断增长。然而，在选择拔罐疗法的强度方面没有足够的临床指南。
拔火罐治疗的负压和持续时间因素是改变拔火罐治疗强度的两个主要因素，可能会影响拔火罐治疗的效果。目前调整拔罐疗法强度的原则是，如果负压的绝对值过低，拔罐疗法可能无效。另一方面，如果负压的绝对值太大，拔罐疗法会给患者带来不适和疼痛。尽管不同的治疗强度对治疗症状的影响不同，但文献中只有很少的研究指导拔罐治疗压力和持续时间的选择。
尽管对拔火罐疗法的潜在机制尚无共识，但局部血流量增加通常被认为是一个关键因素。拔除罐体后，拔火罐疗法导致局部血流量和淋巴流量增加，这可能有助于缓解肌筋膜疼痛和改善软组织愈合。皮肤血流（SBF）对不同强度拔罐疗法的反应研究可用于评估不同强度拔罐疗法的疗效。在本研究中，疗效是指拔罐疗法增加血流量达到预期效果的能力。Tian表明，在三种负压下拔罐治疗后，SBF显著增加 [−225mmHg(−0.03MPa），−300mmHg(−0.04MPa），以及−375mmHg (−0.05 MPa)持续5min]，作者指出，负压的绝对值不应超过−375mmHg(−0.05MPa），否则可能对组织有害。例如，−450mmHg(−0.06MPa）被认为太大，可能会损害拔罐杯内的软组织。作者还指出，负压的绝对值应大于−225mmHg(−0.03MPa）用于拔罐治疗后增加SBF。例如，−150mmHg(−0.02MPa）太小，可能对治疗区域没有作用。
关于拔罐疗法的持续时间因素，建议持续时间应在10min内，以避免出现水疱。Liu等人证明，在以下条件下施加负压后，SBF增加：−300mmHg(−0.04 MPa），在健康志愿者中持续10min。Tian等人还表明，在施加负压后，SBF显著增加（−225mmHg(−0.03MPa），持续5min）。基于这些研究，拔罐疗法的持续时间建议在5到10min之间。但是，对于选择5到10min之间的持续时间没有具体的指南。总的来说，关于不同压力和拔火罐治疗持续时间对SBF反应的相互作用，目前尚不清楚。
在本研究中，我们建议研究不同负压和持续时间对SBF的影响。研究结果有助于更好地了解拔罐疗法强度对SBF的影响。具体地说，采用2×2因子设计来检验真空条件下−225mmHg和−300 mmHg负压以及持续5min和10min的时间对SBF的影响。据我们所知，这是第一次研究压力和拔罐治疗持续时间对SBF反应的影响。
研究对象和方法
使用2×2阶乘，包括在−225mmHg及−300mmHg，5min和10min两次，本研究采用重复测量设计。共测试了四种拔罐疗法方案，包括（A）−225mmHg持续5min，（B）−225mmHg10min，（C）−300mmHg持续5min，和（D）−300 mmHg持续10min。采用平衡设计，将顺序效应降至最低。所有参与者的四种拔罐疗法方案的具体测试顺序如表1所示。
拔罐疗法负压的选择−225mmHg及−300 mmHg基于常用设置。我们没有测试−300mmHg及−375mmHg之间的负压，因为在我们的初步研究中，这些较高的压力导致不适。本研究中拔罐治疗持续时间的选择也基于临床实践。拔罐疗法的四个方案将涵盖拔罐疗法的大部分强度。拔罐治疗的部位选择在左臂（非优势臂）消泺穴（SJ12）。选择非优势臂是为了避免拔罐疗法对研究参与者进行日常生活活动所需的优势臂的影响。SJ12位于三头肌，用于缓解肩部和上肢疼痛。
纳入标准为年龄在18至40岁之间的健康成年人，拔罐治疗后三头肌评分良好。参与者被告知这些分数将在几天后消退。排除标准为：拔罐皮肤无过敏、结节、肿胀；血压异常；温度异常。参加者的目标人群是伊利诺伊大学的学生。所有被招募的参与者在加入本研究之前都签署了知情同意书。该协议得到伊利诺伊大学机构审查委员会的批准。
在数据收集之前，所有参与者都需要适应室温30min。每个参与者的基线SBF水平在放松仰卧位测试，肘部完全伸展，前臂完全旋后，手腕处于中立位。使用激光多普勒探头连续测量SBF 10min，以确定基线值。然后，在四个方案中的一个方案中，在SJ12穴位中心应用拔罐疗法。预先确定拔罐疗法的具体压力和持续时间，并随机分配给参与者（表1）。拔火罐治疗（取下罐体）后，再次将激光多普勒探头置于SJ12上，测量SBF10min。2-4天后应用第二种拔火罐治疗方案，以防止先前拔火罐治疗方案的遗留效应。然后，按照相同的程序进行第三和第四个方案。参与者被要求在四天内访问实验室以完成这项研究。
峰值SBF定义为拔罐治疗后的最大血流量值。总SBF定义为拔火罐治疗后充血期的血流积分值。恢复时间定义为SBF值达到稳定水平。拔火罐治疗后的SBF值表示为基线SBF的比率，以表明四天内测量的SBF的时间变化。
结果
十二名符合纳入和排除标准的受试者被纳入伊利诺伊大学的研究。平均年龄为29.5±8.5岁。体重指数（BMI）为22.3±2.6 kg/m2。他们的平均（SD）收缩压、舒张压和心率分别为106.6±15.4 mmHg、72.3±7.6 mmHg和75.1±7.9次。
图1显示四种方案拔罐治疗前后皮肤血流反应的比较：（A）−225mmHg×5min（B）−225mmHg×10min（C）−300mmHg×5min，和（D）−300 mmHg×10 min。在所有皮肤血流反应中，观察到皮肤血流最初快速增加；皮肤血流量峰值约在1-3min内达到。峰值皮肤血流量约为基线皮肤血流量的5-20倍。
图2显示了四种拔罐治疗方案后标准化峰值SBF的比较。在5min的持续时间内，与对照组相比，−300 mmHg导致峰值SBF显著增加（16.7±2.6倍）−225mmhg（11.1±2.2倍，p<0.01）。在10min的时间内，与对照组相比，−300mmHg显示出引起更高峰值SBF（14.5±4.1倍）的趋势−225mmHg（8.1±2.3倍， 0.05 < p < 0.1)。在相同压力−225mmHg下比较SBF，5min拔罐治疗引起的SBF峰值（11.1±2.2倍）高于10min拔罐治疗（8.1±2.3倍，0.050.05 < p < 0.1）；而在相同压力−300mmHg下时，5min（16.7±2.6倍）和10min（14.5±4.1倍）之间没有差异。−300mmhg5min（16.7±2.6倍）和−225mmhg10min（8.1±2.3倍，p<0.01）两组之间存在显著差异。
图3显示了四种拔罐治疗方案后标准化总SBF的比较。在5min的持续时间内，与对照组相比，−300mmHg导致总SBF显著增加[（108.7±20.2）×103倍]拔罐治疗后−225mmhg[（76.4±18.2）×103倍，p<0.01]。在10min的时间内，与对照组相比，拔罐治疗后−300mmHg有引起更多总SBF的趋势[（109.5±28.1）×103倍]−225mmhg[（53.4±13.6）×103倍， 0.05 < p < 0.1）。在相同的压力−225mmHg下，与10min拔罐疗法相比，5min拔罐疗法显示出引起更多总SBF的趋势[（76.4±18.2）×103倍] [(53.4±13.6)×103倍, 0.05<p<0.1]；而在相同的压力−300mmhg下，5min和10min之间没有显著差异。总SBF的最大差异是−300mmhg持续5min[（108.7±20.2）×103次]和−225mmhg10min[（53.4±13.6）×103次，p<0.01]。
图4显示了四种拔火罐疗法后的恢复时间比较。在相同压力下，10min拔火罐疗法的恢复时间有超过5min拔火罐疗法的趋势。在−225mmHg压力下，拔罐治疗5min后的恢复时间（293.6±54.8s）明显短于拔罐治疗10min后的恢复时间（328.0±52.8s，无显著性差异）。在−300mmHg压力下，拔罐治疗5min后的恢复时间（338.4.6±41.5秒）明显短于拔罐治疗10min后的恢复时间（392.2±45.4秒，无显著性差异）。
图1 四种方案拔罐治疗前后皮肤血流反应的比较
图2 四种方案中标准化峰值皮肤血流量的比较
图3 四种方案中标准化皮肤总血流量的比较
图4 四种方案恢复时间的比较
讨论
这项研究提供了第一个证据表明压力和拔火罐治疗持续时间对SBF反应的影响。在不同的压力和拔火罐治疗持续时间组合下，拔火罐治疗可对微血管系统产生不同的影响。我们的发现表明需要确定拔罐疗法对SBF反应的剂量反应，特别是压力和持续时间因素。在本研究中，我们进一步证实，在相同的拔火罐治疗持续时间下，绝对值较高(与较低的绝对值相比，−300 mmHg）的负压对增加SBF更有效(拔火罐治疗后的负压为−225 mmHg）。同样，在相同的负压下，拔火罐治疗后较短的持续时间（5min）可能导致更大的峰值和总SBF。本研究首次使用无创光学设备LDF对四种不同强度拔罐疗法的SBF反应进行量化。如图1所示，这种血流反应（快速增加达到峰值，然后逐渐减少）类似于软组织缺血应激引起的反应性充血反应。反应性充血已被用作临床工具，用于评估不同患者群体的血流功能和施加机械应力的强度。反应性充血的反应与缺血程度有关。在这项研究中，缺血是由拔罐疗法的负压和罐体之间的机械相互作用引起的。拔火罐治疗时，罐内的软组织会被从骨骼中吸出，并承受拉伸力，而罐缘正下方的软组织则承受压缩力。在这种情况下，血液流动可能会阻碍或阻断冠状动脉周围软组织的血管。5min的持续时间−225mmHg，施加的负压导致软组织缺血。当取下罐时，罐体区域内的SBF迅速增加；SBF的增加模式取决于拔罐疗法的强度。这与之前的研究一致，研究表明拔火罐治疗后SBF增加。在这项研究中，我们进一步证实了拔罐疗法后出现反应性充血。此外，这些SBF响应可以通过峰值SBF、总SBF和恢复时间进行量化和表征。在文献中，这意味着对SBF的疗法可能无法完全揭示其生理规律。反应性充血的潜在机制是由血管局部血管平滑肌细胞介导的肌源性控制。本研究的结果通过证明拔火罐治疗后的反应性充血反应间接支持拔火罐治疗的局部调节（图1）。据我们所知，这是第一个记录不同强度拔罐治疗后反应性充血反应的证据。
拔罐治疗后反应性充血的程度可能与拔罐治疗期间引起的缺血程度有关。反应性充血的峰值SBF被认为是作用于血管壁的血流剪切力的指标。本研究中的四种拔火罐疗法方案导致拔火罐下软组织不同程度的缺血，从而导致拔火罐后不同程度的剪切力。在这项研究中，我们证明了较高的负压绝对值(−300mmHg）的拔火罐疗法可导致更多的血流量增加。我们的研究结果表明，当压力在安全范围内时，应使用较大的负压绝对值。负压的绝对值越大，血管内血管对间质间隙的液体过滤越大。这一观察结果也与以下事实相一致：在达到阈值之前，较大的负压绝对值可能导致较大的充血反应。需要更多的研究来确定有效增加SBF的拔罐压力的安全范围。关于拔火罐治疗的持续时间，我们的结果显示，5分钟拔火罐治疗比10分钟拔火罐治疗增加更多SBF的趋势。这表明拔火罐疗法的强度和持续时间的组合产生不同的剪切力，以引起不同的血流反应。因此，在拔火罐疗法的实践中也应考虑持续时间因素。拔火罐治疗后，更多的组织液和血流在罐内泄漏，直到达到平衡点。当液体和血液流量不再增加时，SBF的增加将达到稳定水平。破裂毛细血管的典型反应是几秒钟内出现血流增加。随着时间的延长，血管扩张剂在软组织内的积聚可能逐渐消失和停止。因此，5分钟拔罐疗法在增加SBF方面可能比10分钟拔罐疗法更有效。Zhao等人证明拔罐治疗后（瘀斑）的皮肤颜色在10分钟后比30分钟和20分钟后更暗。虽然瘀斑的肤色与许多因素有关，但SBF被认为是一个主要因素。根据这些发现，拔火罐治疗的持续时间不应超过10分钟，尽管通常使用超过10分钟的持续时间。负压绝对值越大，持续时间越长，恢复时间越长。恢复时间与软组织缺血程度有关；较大的缺血应激需要较长的时间使缺血组织清除代谢废物并恢复SBF。然而，这些差异没有统计学意义。在三种结果测量中，恢复性测量似乎对峰值和总SBF反应不敏感。这项研究有局限性。首先，我们检查了拔罐疗法对三头肌的影响。我们的结果可能不能推广到具有不同特征的不同肌肉（例如厚度）。此外，在本研究中，拔罐疗法的应用部位是消泺穴。在非穴位部位应用拔罐疗法是否会产生类似的结果，目前尚不清楚。应进一步研究穴位对SBF反应的影响。其次，这项研究是在一组具有相似BMI的同质参与者中进行的。这一结果可能不适用于超重和肥胖人群。第三，作者使用LDF测量皮肤血液反应。未来的研究可能会使用其他设备来测量拔罐疗法后的肌肉血流反应。
结论
这项研究提供了第一个证据表明压力和拔火罐治疗持续时间对皮肤血流反应的影响。在不同的压力组合和拔火罐治疗持续时间下，拔火罐治疗可引起与拔火罐治疗效果相关的不同血流反应。我们的发现表明需要确定拔罐疗法对皮肤血流反应的剂量反应，特别是压力和持续时间因素。
编辑：杨超博 李柠岑
审核：陈 波