【学术交流】疼痛科技术操作规范
痛点注射治疗
痛点注射治疗（TPl）是疼痛门诊最早采用的一种治疗手段，效果确切、适用范围广，可用于治疗所有由肌筋膜异常引起的疼痛。
作用原理：
激痛点是一种局部病理性或解剖性问题，并具有伤害感受特性以及维持中枢敏化的作用。
病理特征：
①无菌性炎症肌膜包绕的肌纤维；
②硬化病变的皮神经增生的炎性结缔组织和脂肪与筋膜紧密连接运动神经，进入肌肉肌原纤维，损伤线粒体。表现为在肌肉静止时激痛点里可以触摸到的紧绷肌带，无运动单位的动作电位。激痛点经常会被肌肉的过度负荷激活，出现局部疼痛、发凉、麻木、肌紧张带。疼痛常于清晨发作，活动、热敷后减轻或消失，伴有明显的局限性压痛、牵涉痛。软组织损伤的激痛点较多地发生在人体的肌肉、筋膜、韧带的起止点，因为起止点是人体机械应力比较集中的地方，受到的拉力大，不论急性的损伤或是慢性的静力性的应力超常，都可以损伤纤维结构，出现激痛点。
触诊定位方法
平滑式、钳捏式与深部触诊。
1
平滑式触诊
手指来回推动注射部位的肌肉组织，寻找其中的条索状物或硬结。主要用于浅表的肌肉，如斜方肌、股直肌、掌长肌等。
钳捏式触诊
拇指与其他手指钳捏住注射部位的肌肉组织，以前后推动的方式寻找其中的硬结。主要用于身体体表游离缘肌肉中激痛点的定位，如大圆肌、胸大肌外侧缘的激痛点。
2
3
深部触诊法
将手指放在注射部位皮肤表面，向深部施加压力，引出局部性的压痛和放射痛。主要用于体内深层肌肉如腰大肌、腰方肌等激痛点的定位。
注射器材：
10ml注射器，1%利多卡因每点3~5ml，每周一次。
注意事项：
01
诊断要准确，否则治疗无效。
02
无菌操作，防止穿刺部位感染。
03
局麻药过敏可致呼吸、心搏骤停，治疗室需配置监护和抢救设备。
04
对注射部位一定要有立体解剖概念，切勿损伤血管、神经、胸膜、腹膜。
05
同一部位进针，要向3个方向注药，使肌硬结被充分浸润。
03
为了减轻注射时的疼痛，注药速度宜缓慢，注药时一定要根据患者的反应，掌握注药速度、改变进针方向和进针深度。注药后可行局部按摩。
眶上神经阻滞
应用解剖眶上神经由三又神经的眼神经支发出，前行于上睑提肌和眶顶壁之间，经眶上切迹或眶上孔分布于眼睑和前额部，其额支纤维可以延伸至颅顶与枕大神经交通。眶上孔多位于眼眶上缘中、内1/3交界或中点附近，其形态及位置的个体差异较大，约60%为切迹，21%是单骨孔，余者2~3个骨孔或切迹。切迹宽度多为5~6mm。
操作技术：
01
体位：患者平卧位。
02
体表定位：患侧眶上缘内1/3处或在眉中间可触及眶上切迹，用手指尖可诱发出激痛点。
03
操作方法：常规消毒后，用3.5cm长、7号短针沿着眶上孔或切迹刺入0.5cm深度。由于眶上孔变异较大，眶内阻滞操作可以提高成功率。针尖沿眶顶部骨质进针1.5~2cm后，回抽无血，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因0.5~1ml。注药后按摩局部皮肤，使药液扩散，有利于同时阻滞眶上神经和滑车上神经。必要时出现阻滞效果后15~20分钟做射频治疗。
适应症：
适用于眶上神经痛、额部带状疱疹痛、带状疱疹后神经痛以及该范围癌性疼痛。
并发症及其防治
避免消毒液造成结膜或角膜损伤。穿刺时术者左手示指始终保护
患者眼球穿刺不超过2.0cm，进针1.5cm即可注药。治疗当天不要洗脸，避免针眼感染。如注射后出现局部肿胀可用冰袋冷敷。药液阻滞动眼神经上支使眼睑下垂，数日至数周可恢复。眶内阻滞不宜注射神经破坏药物。
眶下神经阻滞
应用解剖眶下神经为三叉神经发出的上颌神经直接延续的主支或最大的终支，经眶下裂入眶后称为眶下神经，其分支有下脸支、鼻支、上唇支和颊支，为终末支，分布于下眼睑、同侧鼻背、上唇和颊部。眶下孔位于眶下缘中点下方0.8cm处，是眶下壁内面眶下沟、眶下管的延续。眶下动脉、眶下静脉、眶下神经由此通过。
操作技术：
01
体位：患者仰卧位
02
体表定位：从直视瞳孔至同侧口外角做一垂直线，再从眼外侧联合（眼外眦）至上唇中点做一连线，两线交叉点即为穿刺点。参照上述方法，直接用手指于眶下峰下偏内方可触及一凹陷处，即为眶下孔。
03
操作方法：常规消毒，用3.5cm长、7号针，向外或向内上方进针，感觉针尖出现落空感，即表明针尖进入眶下孔。刺及眶下神经时，可产生由鼻翼向上唇的图5-2眶下神经阻滞位置放射痛。抽吸无血，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因0.5~1ml。拔针后轻压穿刺处3~5分钟，用创可贴贴敷。眶下孔方向变异较大，需耐心寻找。
适应症：
眶下神经痛、该神经区域带状疱疹、带状疱疹后神经痛和癌性疼痛的治疗
并发症及其防治
避免消毒液损伤结膜或角膜。注药后轻压3~5分钟，避免局部血肿。动脉性出血时可放及眼险，不能的眼，不需特殊处理，2-3日可恢复。
肋间神经阻滞
应用解剖肋间神经由胸神经前支组成，位于壁层胸膜和肋间内膜和肋间内肌之间发出的肌支配肋间内外肌及胸横肌；外侧皮支行至肋骨角附近分出，到达腋中线向外穿过肋间外肌及前锯肌至皮下分出前后两支。前支分布于胸外侧皮肤；后支向后分布于肩胛下部的皮肤；在胸骨旁穿出支配皮肤，称为前皮支，分布于相应肋间隙胸前皮肤。女性第2～4肋间神经前皮支分支至乳房，称乳房内侧支。T7-12神经在肋间斜向前下进入腹横肌和腹内斜肌之间，再穿腹直肌鞘至皮下。肌支分布于肋间内外肌、腹横肌、腹内斜肌和腹直肌。外侧皮支穿肋间外肌分为前、后两支。前支支配胸腹部前外侧壁的皮肤，后支支配背阔肌表面的皮肤。
操作技术：
01
体位：患侧向上侧卧位。
02
体表定位：上臂抬高至头，使肩胛骨高举，暴露腋前线或腋后线。在腋后线和肋角之间，术者用拇指、示指确定穿刺进针点。
03
操作方法：用3.5cm长，7号短针于拇指、示指间，沿肋骨下缘向头侧约20°角刺及肋骨，再将针尖向肋缘下移动，再进针1~2mm，刺入肋骨下沟，出现阻力消失。回吸无气、无血，注入局麻药3~5ml。
适应症：
用于术后、胸壁外伤、肋骨骨折、肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹及疱疹后神经痛的治疗。注射神经破坏药治疗胸壁癌痛。肋间神经沟留置导管可以连续镇痛。
并发症及其防治
常见并发症有气胸，刺及胸膜会出现剧痛感。较大范围阻滞可导致局麻药中毒。
坐骨神经阻滞
应用解剖坐骨神经是全身最大的神经，坐骨神经由L4、L5及S1-3脊神经前支构成，在梨状肌之下穿出坐骨大孔，经坐骨结节和股骨大转子之间行走，分布于大腿后面，并分出胫神经和排总神经。支配小腿及足的全部肌肉以及除隐神经支配区以外的小腿与足的皮肤感觉。
操作技术：
01
体位：俯卧位或侧卧位，患肢在上，屈髋屈膝，健侧在下伸直位。
02
体表定位：①髂后上棘和股骨大粗隆连线中点，做一向下90°的垂直线，在此连线中点下方5cm处为穿刺点。②髂后上棘与尾骨尖作连线，该线上1/3处与股骨大粗隆相连，在此连线中点下方1cm处为穿刺点。
03
操作方法：常规皮肤消毒后，用7号12cm长针头，垂直穿过皮肤缓慢进针。穿过臀大肌、梨状肌深5～7cm，出现向下肢放射性异感后，稍稍退针少许，测量针头深度。如用神经刺激定位器则诱发下肢明显异感。确定穿刺针到位后，旋转针头回吸无血液后，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因8~20ml，每周1或2次。
适应症：
梨状肌综合征、坐骨神经痛、下肢末梢血供障碍引起的疼痛。
并发症及其防治
神经损伤、出血、局部麻醉药中毒。有出血倾向、过敏体质者、肥胖者慎用。注射部位皮肤或深部有感染、炎性病灶者禁用。注意防止出血、局麻药中毒。坐骨神经解剖部位较深，个体差异较大，穿刺过程中寻找异感应轻柔，忌粗暴，以免损伤神经、血管或组织。一旦出现向下肢放射性异感，应即刻停止进针，且应退针少许后再注药，以防刺激神经引发水肿变性。治疗后应卧床休息15分钟，离床活动时应注意防护，以免因下肢无力而致伤。
射频介入治疗在颈腰椎间盘突出症的应用：
1920年，lHlavey Cshing开始研充将射频用于电外科。但是直到1950年射频毁损技术才真正用于中松神经系统。20世纪如年代中期，品co健首创经皮前外侧径路定位射频脊髓毁损术，治疗顽固性恶性或非恶性疼痛。1975年，shealy首次将射频消融技术应用于慢性腰痛治疗。80年代初，Sluijler 在局麻及X线透视下进行经皮颈、胸和腰骶段脊神经疼痛综合征的射频毁损治疗。至90年代，Wilkinson和Stolker相继发展了经皮脊髓胸段交感神经射频消融术以及手术切开胸段背神经节的射频消融术。
射频治疗疼痛的机制
射频（radio frequency，RF)，就是射频电流，它是一种高频交流变化电磁波的简称。射频毁损的基本设备为一根绝缘良好的热电偶电极，其导电端即电极，可插入神经组织。其外有一根特别的套管，以保证除了尖端外，整个电极均是绝缘的。如果有电源接到此电极上，周围组织的阻抗就会使电流从电源端流向此组织，无论电流频率高低，均会使周围组织变热，从而产生能量。由于其电极在周围组织中，可以从中吸收热量，最后实现整个系统的热量平衡。此时，电极的温度与组织中最热的部分相等。既然电流从电极端流向周围组织，那么，最热的部分也将是直接紧邻电极端的组织。在一定电流下，达到热平衡大约需要60秒。但在血管比较丰富的部位也有所不同。因为血管系统的阻抗大，需要较长时间和功率才能实现热平衡。有资料表明，控制毁损程度最满意的方法是保持电极温度1~2分钟。
射频治疗的方法
01
此技术需要在X线透视引导下进行，治疗医师应能熟练进行X线透视检查，了解脊柱的三维立体结构。
02
应用50~100Hz的低压电流定位神经，选用最低的电压产生最强的感觉刺激。
03
当射频针到达神经位置时，最小刺激电流为0.5mA，相当于作用在500Ω电阻上0.25V的电压，热电偶电极必须插到离待毁损神经3mm以内的部位，刺激电压不超过0.6V。
04
操作者应确保电极在毁损感觉神经时，不影响其周围的任何运动经。
05
为了达到满意的毁损程度，电极端的温度应保持1~2分钟。
06
如果需要重复使用射频针和射频仪的导线，在下一次使用前要先消毒，并避免采用高温加热法和化学制剂法消毒；在良好消毒的同时，应尽最保证射频针和导线的完整性。
07
消毒包内至少应备两套电极设备，电极长度为120mm和160mm。套管通常为120mm和160mm，并带有5mm和2mm的活动作用端。
08
电阻信号可以被射频仪转变为声音信号，因此操作者可凭借声音音调的改变辨认出不同的组织界面，从而不用读电阻表。但是在对周围组织进行毁损时，电阻读数的意义不大。如果电阻超过了400~600Ω，就表明电极或线路出现了问题。当毁损部位在脑脊液周围时，可能会出现低电阻的分流，尤其是在三叉神经节进行毁损时，更应注意，因为低电阻的脑脊液常会“带走”电流，从而缩小待毁损的范围。
适应症：
腰椎间盘突出症经保守治疗3个月以上无效的慢性下腰痛和（或）有下肢根性症状的患者，纤维环撕裂或包含性间盘经椎间盘造影诱发阳性结果的患者。
颈椎间盘突出症肩颈部沉重、疼痛伴明显上肢根性酸胀、灼痛、麻木等症状并经MR证实相应间隙椎间盘突出的患者；伴有持续头痛、头晕、耳鸣、眩晕并已排除内科相关疾病者。
3.神经性疼痛。
4.神经病理性疼痛。
禁忌症：
椎间盘突出症合并以下情况为相对或绝对禁忌证：严重椎管狭窄；突出物明显钙化；X线检查显示椎间盘低于正常高度的1/3；椎间盘脱出伴游离；有明显进行性神经症状或马尾症状；合并精神或严重心理障碍。具有以上情况之一，则不宜行该治疗。
射频介入治疗在颈腰椎间盘突出症的应用
01
1.腰椎采用俯卧位，透视下体外克氏针定位病变间隙，标记。局麻，于患侧中线旁开8~10cm以专用穿刺针在C型臂引导下按腰椎间盘造影径路与皮肤成30°~45°角刺入椎间盘，正侧位透视均位于中点，退出穿刺针筒至患侧椎间盘环内边，拔出针芯，置入腰椎专用射频汽化棒，透视下至中点，以棒尾部卡标限深，后退汽化棒至露出穿刺针简头部约5mm后，在C型臂监视下，能量设为2挡（125Vms)，通过踩AthroCare200射频汽化仪脚踏板的消融键缓慢推进汽化棒至中点（已限深），打孔减压，再踩热凝键以5mm/s的速度原路退回，完成一个方高的消融，同法将汽化棒分别在2点、4点、6点、8点、10点另5个方向上进行消融。术后卧床1天。
02
颈椎采用仰卧位，透视下体外克氏针定位病变间隙，标记。局麻，使用前外侧颈椎间盘造影径路，C型臂引导下于动脉销和内脏鞘间椎间盘正中置针，正侧位透视均位于中点，出针芯，置入颈椎专用汽化棒，能量设为2挡（125Vms)，通过交替踩ArthroCare 2000射频化仪脚踏板的消融键和热凝键，匀速旋转汽化棒180°消融减压，术后围领制动1周。
03
注意事项：操作过程中，若患者突感剧烈疼痛，应立即停止，然后以C型臂确认一切是否正常，再次开始时，若患者仍然疼痛难忍，则必须停止手术。若神经直接和汽化棒接触，可能造成神经受损。
射频介入治疗在神经痛的应用：
神经射频介入治疗是利用可控温度来阻断神经内部疼痛信号的产生或传导。临床上用于治疗各种顽固性神经痛，如蝶腭神经痛、三叉神经痛、多部位癌症神经痛和非癌症神经痛。
01
患者体位患者取仰卧位，躺在X线透视床上。头自然放正，用束带固定。
02
标记调整X线透视的位置，把一个不能透过X线的标记物放在体表投影部位，并在该点的皮肤上做一标记。
03
铺消毒巾。
04
局部麻醉穿刺点皮肤及皮下注射局部麻醉药。
05
将射频针向靶点部位插入。缓慢向前推进射频针，直至抵达目标神经。在此过程中
射频针可能会触及神经，引起该神经分布区的感觉异常。穿刺过程中需要反复多次调整X线透视机的位置，使之呈现正面和侧面的不同图像，反复确认部位。一旦确定射频针的位置正确，就可开始进行试验性电刺激。
06
刺激频率为50Hz时可诱发异常感觉。如果射频针的位置正确，采用0.2V的电压刺激就会引起神经的刺痛感觉。如果刺痛的感觉出现在原有疼痛部位，视为穿刺正确。需要进行3次射频毁损治疗。
07
每次的毁损温度均为60~80℃，维持60~120秒。第1次毁损后，如有必要，可以根据原发疼痛的情况，酌情再进行第2~3次毁损。
神经射频介入治疗的注意事项
射频热凝毁损完成后，退出射频针，嘱患者留院观察2小时。
可能会有个别患者发生术后出血，应密切观察患者。待出血完全停止后才能出院。
术后2周患者可能会出现局部不适感。
少部分患者术后会有感觉缺失。