JT叔叔慢慢教-225-葶苈大枣泻肺汤小半夏汤方
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葶苈大枣泻肺汤 小半夏汤等方
葶苈大枣泻肺汤，这个肺里头的压力太高的时候，就是水压太高就用这个方，“支饮不得息”，整个人的胸口撑胀的、塞满的，简直是喘不过气，呼吸困难的，有痰、有咳没咳、吐得出痰吐不出痰都没有关系，就赶快用葶苈大枣这两味药，来救肺。肺被痰饮压住了，这个痰饮是在肺里面还是肺外面呢？随便啦，反正这个汤都可以！
讲到小半夏汤，我们在讲《呕吐篇》的时候也是老朋友，所以我们也不用太用力了，宋本的条文好像我们根本就已经读过了。宋本的28条它是这样写，他说“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也”。这个讲法是什么？就是说呕吐的病人本来是应该口渴是好，因为渴，我们说张仲景的这个呕吐的这个病机论是比较认为是痰饮造成的，如果痰饮吐干净了这个人会发渴了，他就不太会容易呕了嘛。他说,可是这个人呕吐之后，又还是没有再觉得渴，代表这个心下有这个支饮去不掉，他还是有水塞在这里，这一个区块还有水气闷住的话，就用小半夏汤来去这里的痰饮啦。
我们的桂林本是怎么写呢，它说“支饮，口不渴，作呕者”，既然用支饮作开头的话，就是症状可能又是胸口闷啦闷，气有一点憋住的感觉，那不口渴又会吐，吐凸显了变成一个支饮的呕吐，像我们刚讲到支饮这个喘，喘满心下坚是木防己汤，支饮头昏是泽泻汤，支饮胸闷是厚朴大黄汤，现在支饮不能呼吸是葶苈大枣泻肺汤，支饮呕吐的，就小半夏汤，这个吐涎沫或者是吐水或者是吐胃酸都可以啦，主要就是不渴，有头昏可不可以啊？可以啦，就是如果是吐为主症头昏为副症，这样子可以。
如果是小半夏汤平常还拿来用什么？因为大家都说这个心下是胃，胃中有水这样的事情，内经里头有一个说是咳嗽的分类，如果是胃的咳嗽，胃咳是怎么样啊？是咳而呕逆。如果你的咳嗽是牵连着呕吐的话，那小半夏汤也是可以的哦，所以就知道它这样也就可以了，算是复习而已。
13.6.1《痰饮篇》结束VS《水病篇》提纲
上完了《痰饮篇》之后，就要上水病篇，而水病篇的内容，我个人的意见就是一个字——乱，那个矛盾冲突的条文非常多。所以我大概会用一种教法吧，就是大概的画出一个大框架，然后细部的再来修正。
防己椒目葶苈大黄丸VS <药势>椒目（桂林本14-41条）
【14.41】 腹满，口舌干燥，肠间有水气者，防己椒目葶苈大黄丸主之。
防己椒目葶苈大黄丸方
防己 椒目 葶苈 大黄 各一两 右四味，捣筛，炼蜜为丸，如梧桐子大，先食，饮服一丸，日三服，不知稍增。
己椒苈黄丸它的主证是腹满，也就是这个水渗到这个肠子之间去了。这种病张仲景的分类叫痰饮，我们后代把它改成流饮了。这种流到肠子之间的水，通常也会有咕噜咕噜的声音，所以通常这种患者，你坐在他对面，是听得到他的肚子里面有一点咕噜咕噜的那种水声的。因为这个他好像肠道吸收到的水，根本没有办法消化或者运送，就这么掉出来了。当然这个肠道吸收到的营养这件事情，也包含这个肝硬化的时候，这个静脉的血管没有办法流到肝去收存营养，所以这些血就渗出来了变成腹水，这些也包含在里头。因此这个人他身体能够利用的水一定是很少的，所以他的口舌干燥的主证，基本上我们承认他，这个是会渴到不行的一种状态。
“肠间有水气”，就是这个死水、水毒呢，已经漏到这个肠子之间了。这种时候，我们就要用一种方子，把这个肠间的水气抽出来，而这个状况之下，这个防己椒目葶苈大黄的组合我觉得从本草的角度来看它是非常好的。基本上这个己椒苈黄丸，就是一个腹水的最好用的通用方，你甚至不太需要去问是哪一种腹水。为什么还是有的时候我们遇到腹水就用了十枣汤，如果他的腹水实在是起来的速度太快了，己椒苈黄丸到底是一个比较温和的药，比较慢，所以如果你还来得及的话，己椒苈黄丸的对腹水的针对性是比十枣汤还要好的，只是来不及的话就另当别论。
如果他的主证齐全，嘴巴很干，肠子这边有咕噜咕噜的声响，肚子有胀满的感觉的话，就算是医生检查说你这是心包的积水，或者肺腔的积水，这些都还可以用到己椒苈黄丸。因为它抽的水我觉得比较细巧，就是有一些那种峻烈的逐水药抽不到的水它反而是抽得到，这是这个方子很好的部分，各种腹水都会有效果。这个方子的缺点是什么呢？你不要看它就四味药，看到椒目，椒目就是花椒的种子嘛。你可能看到椒目会以为花椒吃起来这个麻麻的辣辣的，你就以为椒目是暖药，并不是，椒目是寒凉药，花椒是暖药，椒目不是，所以这个方子基本上是四味寒凉药。既然是四味寒凉药的话，你就必须要小心，这个患者的脾胃到底行不行啊？如果这个患者是那种脾胃很虚寒，本来就已经处在理中汤证真武汤证的人，你这个方子吃一段时间以后他脾胃就倒掉了。所以脾虚的人，就要在这个方子之外，你自己要调补脾胃哦，这样子才有可能用。
但是相反的话，就是这种肚子积水的病，其实有的时候你也会以为是这个人虚了，就是脾虚肾虚。这个有一个情况就是你越补他的脾越补他的肾，反而越补越糟糕的时候，那你就要考虑用己椒苈黄丸。如果你以为这个人是脾虚肾虚而搞不好而补不了的话，这样的一种腹水的病，那要用己椒苈黄丸。那到底这个方剂来说，因为是做成药丸，而且每次吃的量不多，所以它是比甘遂半夏汤、厚朴大黄汤、十枣汤都要缓和的药。你如果嫌它太缓和，你说我想要让它效率快一点，我可不可以做煎剂呢？并不是不行，只是这个做煎剂的时候，大黄多一点人恐怕要拉肚子，所以大黄要减量。防己多一点，人恐怕要反胃，所以防己也要减量。所以如果你做煎剂加大剂量，差不多防己跟大黄用到常规剂量的边缘就不要再往上加了。
椒目这一味药，如果你用单味药来说的话，椒目，它抓漏水的效果是还不错的，它也蛮能够把这个水，因为我们当初就讲花椒这个药是收水银的，它能够把一些东西拉回正位的。椒目虽然不是暖药，可是它还是有这个把水气抓回正位，然后上来润你的嘴巴舌头的，所以治渴的药椒目可以算是一个。至于说利水，就是有一些水在某一些组织，就是里里外外的时候，好像我们用药的感觉就是用了椒目之后，有一些别的退水药退不到的水，椒目可以把它勾出来。比如说各种气喘病，他这个用炒过的椒目磨成粉，然后用热开水吞一瓢羹，吞半瓢羹吧，大概两钱以下吧，那治气喘是蛮好用的。又或者是小青龙汤加味，如果小青龙汤加椒目来治气喘是非常有效的，这个把那些水勾掉。我们什么时候会用到椒目呢？就是你那个水的位置有点暧昧，就是你用十枣汤这种攻击的药太猛了，然后你用什么茯苓泽泻之类的渗利的药又渗不出来，这种时候，椒目是比较适当的。
你想，如果要用茯苓来渗这个水的话，至少这个水要弥漫在上腔或者是在肠道内侧嘛，如果已经流到肠道外侧的话，你茯苓也渗不出什么名堂了，那种时候用椒目勾回来是比较有办法。这个椒目的走法是行肾道，不行谷道，就是它是水勾到之后它是从尿尿出来的，并不像那十枣汤有一部分的那个药性会从大便出来，这个大概就是在身体里面把这个水分的分泌物吸收了，然后从小便排出哦，这很好的一个药物结构。
因为这里面有葶苈子这味药，所以有一些医家在处理这个方剂的时候就说葶苈子，葶苈大枣泻肺汤什么是治疗肺闷胀，所以就会认为这个方子应该是要在这个人他的肺啊是肺气郁闷到极点的时候，用这个药来开肺，然后让这个水能够出来之类的说法。所以当一个人的肺闷到极点的时候会怎么样，通常都是大小便不太通了，舌苔是有点黄的，那脉是有把肺脉的话会觉得一坨很硬哦。
这样的一种说法，我倒觉得不是那么的绝对，就是理所当然的把葶苈看成是治疗肺的郁闷的药，葶苈的确是治疗肺有热郁闷在里头的药，没有错。可是我觉得葶苈我们也讲过很多次了，就是身体里面哪一个部位的水的压力过高都会，都可以称之为葶苈的药证啦。所以这个情况，水都已经被推压的渗到肠道外侧去了，当然要用到葶苈，是不是一定关系到这个肺气开不开这件事情，倒没有那么要紧。这个地方的篇章之所以我在谈这个，是因为我们现在在处理痰饮，痰饮是已经渗到组织外面了，这个时候就跟肺的那个运转的这个问题比较有一点脱钩啦。就是等到后来我们看到《水病篇》的时候，那水肿病，那个水还差不多是闷在组织里面的，在组织里面的水肿病你就会看到用药那的确是要开肺，就是肺一开这个小便才能通水，才能出来。但是已经渗到组织外面，那是另外一路的药法，所以就是稍微分一下，但是我都不敢讲绝对哦，你说在这种情况下，如果你把肺气打通了，会不会比较舒服？我觉得说不定也会比较好，就是各有一点点的这种影响的因素，我想是存在的，那可是不要把它弄到偏掉。
这个条文在宋本的内容有说,吃的时候是“口中有津液”，就是吃了这个药之后嘴巴开始比较润一点。他说如果还继续口渴的话，就再加芒硝半两，就是好像用芒硝两个点，不过要不要在己椒苈黄丸里面加芒硝，我想也是见仁见智，有些人就认为就根本是当它是错简算了，这个方子不加芒硝效果还不错，尤其是他的芒硝他是针对到这个人的渴。如何能够治到渴呢，有人认为会不会他这个芒硝的用法是有一点像木防己汤的用法，就是有一些痰，它结得硬了在那边，所以用芒硝来化掉，如果用木防己汤的角度来看芒硝的话，其实他在抓主证的时侯就是抓有没有心下结硬的这个状况，而不是在抓渴不渴了。
有人说这个药方来讲的话，大黄也不是多寒的药，你加了芒硝，清热的效果会比较好一点。如果你是用丸剂的话，通常这个血是从小便出来。如果你把这个药做成汤剂的话，还是喝了会拉肚子的，就是血还是从后面出来。我们在教到这个方的时候以主证来说，同学可能会遇到一个将来的麻烦，就是当你前面讲的那几种痰饮，我们都比较能够用痰饮的角度来想象它，可是己椒苈黄丸的腹水，就是腹部胀满这件事情，这个症状其实后面的《水病篇》也有，所以这个腹水这件事情你到底要从水病来处理还是从痰饮来处理，这就是到时候两个篇章都教了之后，辩证上面会有一点混乱。
这个混乱要怎么处理，我想，如果是后面的那个《水病篇》的这种腹水，他就算腹部是鼓起来的，他的这个人的头脸，或者是手脚多多少少也是浮肿的。可是纯粹痰饮的这个己椒苈黄丸证，他就是腹腔里面有水的这种腹水，他脸跟手脚是不必肿的。所以就当你的脸跟手脚完全没有肿的话，你可以从痰饮想；如果你脸跟手脚其中有哪里是水肿起来，而肚子也肿起来，那这个就算水病那边，大约是这样分类的。
小半夏加茯苓汤VS呕吐眩悸（桂林本14-42条）
【14.42】 膈间有水气，呕吐眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。
小半夏加茯苓汤方
半夏一升 生姜半斤 茯苓四两 右三味，以水七升，煮取二升，去滓，分温再服。
14-42条，我们看小半夏加茯苓汤。他说“膈间有水气”，我们先读桂林本，因为宋本有几句话不太一样。他说“膈间有水气”，其实这个“膈间”是哪里呀，我们也就不要计较了，以主证来讲的话，有可能是平常就有一点心下痞的那种感觉，他说有水气，有死水在那里。然后“呕吐眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”
小半夏汤，说是照理说，这个容易吐的人是会容易渴的，可是如果吐了却不觉得渴，那就代表你的这个胃里头还有多余的痰饮，所以用小半夏汤来止这个吐，相对来讲的话，小半夏加茯苓汤的症状，就比小半夏汤要多一个渴证。 他说“先渴后呕，为水停心下，此处饮家，小半夏加茯苓汤主之。”如果你的呕吐病是不渴的，你用小半夏汤就可以了，如果你的呕吐病是比较会渴的，那你用小半夏加茯苓汤。这个差别在哪里呢？我想加一味茯苓，如果茯苓在这里不是在处理这个小肠的吸水的能力的话，茯苓就是在处理这个有水气凌心，就是这里有水气让你的心脏感觉到心悸的那个问题了。如果是口渴的状况，如果你用一个画面来想的话，小半夏汤处理的就是这个胃这边的这一坨痰饮，处理好了之后就不吐了。或者你也说半夏本身是沟通阴阳的药，处理神经的问题。
如果是用到茯苓的话，就有一点像是这个一整个大范围的这个区块都有水气，就是比较稀薄但是比较弥漫的水气在这里，这个水气会让你这个胸腔好像觉得有一点闷，那个闷到的感觉我们在桂林本写“呕吐眩悸”，就是会让你感觉到头昏或者是心悸的感觉，当有这种心悸的感觉出来的话，通常就是用茯苓了。如果水是这样大范围这样闷在这里的话（胸腔），可能你的身体的水运化也会被挡到，所以反而比较容易渴，就是水凝聚在胃里头，你的胃里头水就太多了嘛，就不太会喊渴，散开的反而会比较容易渴。所以我们一般用小半夏加茯苓汤，就是一个是小半夏汤证会渴的，一个是小半夏汤证会心悸的。至于他说这个眩悸的这个眩，我们一般以药证来说的话，头昏的话是泽泻跟白术比较有效啦，那也不见得一定是用茯苓来处理的。
《金匮要略》：卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。
在宋本给的症状是“卒呕吐，心下痞”，就是这个人是忽然之间就吐了，而心下觉得闷闷的，那“膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”，意思是差不多的。所以这也算是一种心下的支饮，比较弥漫性的，通常主证一定是呕吐，你用小半夏汤的底子的话，主证是呕吐，那主证抓渴，跟心下痞，跟心悸，这样子。
你说从胃这个地方或者是胃的周遭这样弥漫的这个水气，还会造成什么病是可以用到小半夏加茯苓汤的？比如说有人这个地方痰饮闷在这边，结果变成梦游病了，就是影响到这个人心神的运作了。痰饮造成的梦游病，就是他有小半夏加茯苓汤证，然后又梦游，他这种时候有梦游就一起治了。还有就是痰饮如果是闷到这个胃的话，足阳明胃经是上到人的牙床的嘛，所以当胃觉得很闷的时候，这个人可能会多一个什么事情？睡觉的时候会磨牙，所以睡觉磨牙这个毛病，有的时候是用小半夏加茯苓汤来医的哦，所以这些零零碎碎的事情也不知道有没有机会用到了，就是随便扯扯。当然，一般各种有呕吐当做兼证的话，那有呕吐你就放些半夏生姜茯苓，这没有什么问题的。
文源:彩云长在