早读｜一文分析宫颈癌治疗策略，建议加收藏！
宫颈癌可通过直接蔓延转移到宫旁、阴道、子宫和临近器官（即膀胱和直肠）。也可通过淋巴管转移到区域淋巴结，即闭孔、髂外、髂内淋巴结，然后再到髂总和主动脉旁淋巴结。晚期还可通过血缘途径转移至肺部、肝脏和骨骼等远处器官。原FIGO分期主要基于临床检查。FIGO 妇科肿瘤委员会对分期进行了修订，纳入影像学或病理证据，形成了2018分期。
FIGO分期
Ⅰ ：癌灶局限在宫颈（是否扩散至宫体不予考虑）。
ⅠA ：仅在显微镜下可见浸润癌，最大深度≤5mm。
ⅠA1 ：间质浸润深度＜3mm。
ⅠA2 ：间质浸润≥3mm，＜5mm。
ⅠB ：浸润癌浸润深度≥5mm（超过ⅠA期），癌灶仍局限在子宫颈。
ⅠB1 ：癌灶最大径线＜2cm。
ⅠB2 ：癌灶最大径线＞2cm，＜4cm。
ⅠB3：癌灶最大径线≥4cm。
Ⅱ ：癌灶超越子宫，但未达阴道下1/3或未达骨盆壁。
ⅡA ：侵犯上2/3阴道，无宫旁浸润。
ⅡA1 ：癌灶最大径线＜4cm。
ⅡA2 ：癌灶最大径线≥4cm。
ⅡB ：有宫旁浸润，但未达盆壁。
Ⅲ ：癌灶累及阴道下1/3和（或）扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能和（或）累及盆腔和（或）主动脉旁淋巴结。
ⅢA：癌灶累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁。
ⅢB ：癌灶扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能。
ⅢC ：不论肿瘤大小和扩散程度，累及盆腔和（或）主动脉旁淋巴结[注明r(影像学)或p（病理）证据]
ⅢC 1：仅累及盆腔淋巴结
ⅢC 2：主动脉淋巴结转移
Ⅳ ：肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜（活检证实）和（或）超出真骨盆（泡状水肿不分为Ⅳ期）。
ⅣA ：转移至邻近器官。
ⅣB ：转移至远处器官。
治疗
外科治疗
手术治疗主要应用于早期宫颈癌。手术包括子宫切除与淋巴结切除两部分。1974年提出的Piver 5型子宫切除手术分类系统至今仍广泛应用。2008年又提出了Q-M子宫切除分型系统，更注重手术切除的精准解剖及个体化处理，逐渐得到推广。
Piver手术分型系统如下：
Ⅰ型 ：筋膜外子宫切除术[适用于ⅠA1期不伴有淋巴血管间隙受侵（LVSI）的患者]。
Ⅱ型 ：改良根治性子宫切除术，切除范围还包 括1/2骶、主韧带和上1/3阴道（ 适用于ⅠA1期伴有 LVSI和ⅠA2期患者）。
Ⅲ型 ：根治性子宫切除术，切除范围包括毗邻骨盆壁切除主韧带、从骶骨附着处切除骶韧带及 切除上1/2阴道（ 为标准的宫颈癌根治术，适用于ⅠB～ⅡA期患者）。
Ⅳ型：扩大根治性子宫切除术（适用于部分复发患者）。
Ⅴ型：盆腔脏器廓清术（适用于部分ⅣA期和复发患者）。
放射治疗
放疗包括体外照射和近距离放疗及二者联合应用。早期宫颈癌患者术后如有手术切缘阳性、宫旁受侵、淋巴结转移等高危因素，术后需辅助放化疗。术中或术后如发现肿瘤大、深部间质受侵和/或脉管间隙受侵等危险因素，则术后需辅助放疗和/或同步放化疗。手术联合放疗可减少局部复发，提高疗效。
01
体外照射剂量参考点：多年来一般均以“B”点为宫颈癌体外照射量的计算点。Fletcher于1980年提出了淋巴区梯形定位法：从耻骨联合上缘中点至骶骨1～2连线，在此线中点与第4腰椎前连成一线，在此线中点平行向两侧延伸6cm，此点为髂外淋巴区域。在第4腰椎中点平行向两侧延伸2cm，此点为腹主动脉旁淋巴区域。髂外区与腹主动脉旁区连线的中点为髂总淋巴区。放疗定位中以髋臼上缘最高点作一平行线与髋臼外缘的垂直线交叉为盆壁参考点，代表宫旁组织盆壁端及闭孔淋巴结的区域。
1、常规放疗：即在模拟机或CT模拟机定位下的放疗。
靶区：一般应当包括子宫、宫颈、宫旁和上1/2 阴道，盆腔淋巴引流区如髂内、闭孔、髂外、髂总 淋巴结。ⅢA期患者包括全部阴道，必要时包括腹股沟区。采用四野箱式照射或等中心前后对穿照射。应用6～12MV X射线。
界限：
上界，L5上缘水平；
下界，闭孔下缘（ⅢA 期患者除外），其端点与设野最宽处的连线约通过股骨内1/3 ；
外界，在真骨盆外1.5～2.0cm ；
前界，耻骨联合前缘（据不同肿瘤而定）；
后界，全部骶骨在照射野内（据不同肿瘤而定）。应用多叶光栅或不规则挡铅屏蔽保护正常组织。
剂量:
采用常规分割照射，1.8～2.0Gy/次，5次/周。Ⅰ～Ⅱ期：45Gy/1.8～2Gy/4.5～5周，Ⅲ～Ⅳ期：45～50Gy/1.8～2Gy/5～6周。
2、三维适形放疗和调强适形放疗 ：以CT或 MRI为基础的计划设计和适形遮挡技术是目前外照射放射治疗(EBRT）的标准治疗方法。
对于不能手术的宫颈癌患者，PET检查有助于确定淋巴结转移的范围，也有助于诊断术后患者是否残留阳性淋巴结。根据妇科检查和影像学检查确定大体肿瘤体积（GTV），以宫颈癌直接扩散和淋巴结转移途径确定临床靶体积（CTV）。
靶区：
需要包括子宫体、宫颈、宫旁、阴道（下界距离肿瘤至少3 cm）和相应的淋巴引流区。
剂量：
45～50Gy/1.8～2Gy/5～6周，靶区内剂量均匀性在±5%范围内，同时评估危及器官，如直肠、乙状结肠、膀胱、小肠、髂骨、骶尾骨、耻骨、股骨头、股骨颈等。
对于不能切除的体积局限的肉眼病灶或淋巴结，可以采用调强适形放疗技术对病灶进行加量放疗，追加剂量一般为10～20Gy。
02
将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内（如子宫腔、阴道等）为腔内照射。放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，二者同属于近距离照射。宫颈癌的腔内放疗有其自然的有利条件，宫颈、宫体和阴道对放射线耐受量高、放射源距肿瘤最近、以较小的照射体积可取得较好的放疗效果。
传统的腔内照射法：
斯德哥尔摩法、巴黎法、曼彻斯特法和北京法等，多使用的是镭、铯放射源，目前已较少使用。
03
除极少数早期 宫颈癌只行腔内照射外，均需腔内和体外联合照射，在宫颈癌的靶区内组成剂量分布较均匀的有效治疗。总的放疗时间限制在8周内完成。
化疗
化疗在宫颈癌治疗中的作用越来越引起重视，主要应用于放疗时单药或联合化疗进行放 疗增敏，即同步放化疗。另外，还有术前的新辅助化疗以及晚期远处转移、复发患者的姑息治疗等。治疗宫颈癌的有效化疗药物有顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等。
01
目前NCCN指南推荐的方案如下：
1、顺铂50～70mg/m2＋5-氟尿嘧啶4g/㎡（96h持续静脉滴入），放疗第1和29天。
2、顺铂周疗：30～40mg/㎡，放疗第1、8、15、22、29和36天。
3、顺铂＋紫杉醇方案：顺铂50～70mg/㎡，紫杉醇135～175mg/㎡，放疗第1和29天。
4、顺铂＋紫杉醇周疗：顺铂25～30mg/㎡，紫杉醇60～80mg/㎡，放疗第1、8、15、22、29和36天。
02
患者在手术前行2～3个疗程的化疗，目的在于缩小肿瘤体积，消灭微转移灶和亚临床病灶，使原来不能手术的患者获得手术机会。目前，主要用于局部肿瘤大的早期患者。
NACT常用以铂类为基础的联合方案，如PVB方案（顺铂＋长春新碱＋ 博来霉素），顺铂＋紫杉醇方案，BIP方案（顺铂＋博来霉素＋异环磷酰胺＋美司钠）等。
03
主要用于既不能手术也不能放疗的复发或转移的宫颈癌患者。2018年NCCN宫颈癌治疗指南推荐的用于复发或转移癌的一线化疗方案有：顺铂联合紫杉醇、顺铂联合紫杉醇和贝伐珠单抗、紫杉醇联合拓朴替康和贝伐珠单抗、顺铂联合吉西他滨为一类推荐方案，卡铂联合紫杉醇作为接受过顺铂治疗的患者首选 ；除此之外，顺铂联合拓扑替康、顺铂联合吉西他滨、拓扑替康联合紫杉醇也是备选方案。
完