中医儿科学—新生儿疾病（二）

1、治疗病理性胎黄的基本法则是

A.利湿退黄

B.化瘀消积

C.清热利湿退黄

D.温中化湿退黄

E.平肝熄风，利湿退黄

2、下列症状中，不属于阳黄特征的是

A.黄色鲜明

B.身有微热

C.烦躁神昏

D.大便灰白而溏

E.舌苔厚腻微黄

3、胎黄湿热郁蒸证治疗首选方是

A.茵陈蒿汤

B.茵陈理中汤

C.血府逐瘀汤

D.羚角钩藤汤

E.藿朴夏苓汤

4、患儿，出生30天。黄疸持续不退，面目皮肤发黄，晦暗无光泽，右胁下痞块，腹胀，青筋暴露，口唇暗红。辨证为气滞血瘀证，最主要的辨证依据是

A.腹胀

B.黄疸持续不退

C.面目皮肤发黄

D.黄疸晦暗不泽

E.右胁下痞块

5、下列症状中，不属于胎黄虚脱典型症状的是

A.发热

B.气促

C.神昏

D.四肢厥冷

E.胸腹欠温

答案与解析
1、【正确答案】 A
答案解析：胎黄的关键病机是湿邪内蕴，肝失疏泄，胆汁外溢而致黄，所以治疗的基本法则是利湿退黄。
2、【正确答案】 D
答案解析：大便灰白而溏是阴黄的特征。
3、【正确答案】 A
答案解析：茵陈蒿汤中茵陈、栀子、大黄清热利湿退黄，泽泻、车前子利水化湿，黄芩、金钱草清热利湿，是治疗胎黄湿热郁蒸证的首选方。
4、【正确答案】 E
答案解析：右胁下痞块是有形瘀积的重要病理变化，故辨证为气滞血瘀证。
5、【正确答案】 A
答案解析：胎黄虚脱证以阳气欲脱为主要临床表现，不会出现发热的症状。

胎黄

考点一 发病特点

胎黄以婴儿出生后皮肤、面目出现黄疸为特征,因与胎禀因素有关,故称“胎黄”或“胎疸”。
胎黄相当于西医学新生儿黄疸,包括了新生儿生理性黄疸和病理性高胆红素血症,如溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、新生儿溶血症、胆汁淤阻、母乳性黄疸等。本病多见于早产儿、多胎儿、素体虚弱的新生儿。我国50%足月儿及80%早产儿可见黄疸,占住院新生儿的20%-40%。部分尚未结合胆红素血症可引起胆红素脑病(核黄疸),一般多留有后遗症,严重者可死亡。

考点二 病因病机

形成新生儿病理性黄疸的原因很多,主要为胎禀湿蕴,如湿热郁蒸、寒湿阻滞,久则气滞血瘀。胎黄的病变脏腑在肝胆、脾胃。其发病机理主要为脾胃湿热或寒湿内蕴,肝失疏泄,胆汁外溢而致发黄,日久则气滞血瘀而黄疸逐渐加深难以消退。

考点三 诊断与鉴别诊断

1.诊断要点
(1)临床表现
①生理性黄疸
生理性胎黄大多在生后2-3天出现,4-6天达高峰,足月儿在生后2周消退,早产儿持续时间较长为3-4周。黄疸较轻(足月儿血清总胆红素≤221μmol/L,早产儿≤257μmol/L)。除有轻微食欲不振外,一般无其他临床症状。
②病理性黄疸
出现早(在生后24小时内即出现黄疸)、发展快(血清总胆红素每日上升幅度>85.5μmo/L或每小时上升幅度>8.5μmo/L)、程度重(足月儿血清总胆红素>221μmol/L,早产儿>257μmol/L)、消退迟(黄疸持续时间足月儿>2周,早产儿>4周)或消退后复现,3周后仍不消退。常有不欲吮乳、口渴便秘、发热,或精神萎靡、肢凉纳呆、大便溏薄,甚或右胁下痞块质硬,肚腹膨胀,青筋显露等症状。
(2)实验室检查
①血清学检查
血清总胆红素(TBIL)升高,直接胆红素(DBIL)和/或间接胆红素(IBIL)升高,血清总胆汁酸(TBA)升高。
②尿常规
尿胆红素、尿胆原阳性。
③肝功能
丙氨酸氨基转移酶(ALT)、7-谷氨酰转肽酶(7-GT)、碱性磷酸酶(ALP)等可升高。
2.鉴别诊断
(1)溶血性黄疸
生后24小时内出现黄疸并迅速加重,可有贫血及肝脾大,重者可见水肿及心力衰竭。严重者合并胆红素脑病,早产儿更易发生见于母ABO血型不合和Rh血型不合溶血病、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血等疾病。
(2)新生儿感染性黄疸
表现为黄疸持续不退或2~3周后又出现。细菌感染是导致新生儿高胆红素血症的一个重要原因,以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见;病毒所致感染多为宫内感染,如巨细胞病毒、乙肝病毒等。
(3)阻塞性黄疸
常见原因为先天性胆道畸形,如先天性胆道闭锁、胆总管囊肿等。生后1~4周时出现黄疸,以结合胆红素升高为主;大便颜色渐变浅黄或白陶土色;尿色随黄疸加重而加深,尿胆红素阳性;肝脾肿大,肝功能异常;腹部B超、同位素胆道扫描、胆道造影可确诊。
(4)母乳性黄疸
纯母乳喂养,生长发育好;除外其他引起黄疸的因素;试停母乳喂养48~72小时,胆红素下降30%~50%。

考点四 辨证论治

1.辨证要点
(1)辨生理性黄疸和病理性黄疸
首先要辨别是生理性的,还是病理性的。可从三个方面进行分析辨别:黄疸出现、持续、消退时间,黄疸程度及伴随症状。
(2)常证辨阴阳及虚实
若起病急,病程短,肤黄色泽鲜明,舌苔黄腻者,常由湿热引起,表现为湿热郁蒸,为阳黄,属实证。若起病较缓慢,黄疸日久不退,色泽晦暗,便溏色白,舌淡苔腻者,常因寒湿和脾阳虚弱引起,或由阳黄失治转化而来,表现为寒湿阻滞,伴有虚寒之象,为阴黄,属虚证。瘀积发黄者,黄疸逐渐加深,伴肚腹胀满,腹壁青筋显露,属虚中夹实之证
(3)变证辨胎黄动风和胎黄虚脱
黄疸迅速加重,伴神昏抽搐,角弓反张,为胎黄动风证。若黄疸急剧加深,四肢厥冷,神昏气促,脉微欲绝,为胎黄虚脱证。此皆为胎黄变证。
2.治疗原则
生理性黄疸能自行消退,一般不需治疗。病理性黄疸以利湿退黄为基本原则。
3.分型论治
(1)常证
①湿热郁蒸证
证候:面目皮肤发黄,色泽鲜明如橘,哭声响亮,不欲吮乳,口渴唇干,或有发热,大便秘结,小便深黄,舌质红,苔黄腻。
治法:清热利湿退黄。
方药:茵陈蒿汤。
②寒湿阻滞证
证候:面目皮肤发黄,色泽晦暗,持久不退,精神萎靡,四肢欠温,纳呆,大便溏薄色灰白,小便短少,舌质淡,苔白腻。
治法:温中化湿退黄。
方药:茵陈理中汤。
③气滞血瘀证
证候:面目皮肤发黄,颜色逐渐加深,晦暗无华,右胁下痞块质硬,肚腹膨胀,青筋显露,或见瘀斑、衄血,唇色暗红,舌见瘀点,苔黄。
治法:行气化瘀消积。
方药:血府逐瘀汤。
(2)变证
①胎黄动风证
证候:黄疸迅速加重,嗜睡,神昏,抽搐,舌质红,苔黄腻。
治法:平肝息风,利湿退黄。
方药:羚角钩藤汤。
②胎黄虚脱证
证候:黄疽迅速加重,伴面色苍黄,浮肿,气促,神昏,四肢厥冷,胸腹欠温,舌淡苔白。
治法:大补元气,温阳固脱。
方药:参附汤合生脉散。

考点五 其他疗法(助理不考)

1.中药成药
(1)茵栀黄口服液(颗粒)
新生儿按医嘱服用。用于湿热郁蒸证。
(2)茵栀黄注射液
每次10~20mL,加10%葡萄糖注射液,静脉滴注,1日1次。用于湿热郁蒸证。
2.药物外治
(1)灌肠疗法
茵陈蒿10g,栀子4g,大黄3g,黄芩4g,薏苡仁10g,郁金4g。水煎液,浓缩过滤成25mL,每日1剂,直肠滴注,连用7日。
(2)泡浴疗法
茵陈蒿30g,白头翁30g,大黄15g,黄柏20g,黄芩20g。煎水去渣,水温适宜时,让患儿浸浴,反复擦洗10分钟,1日1次。
3.西医治疗
(1)光照治疗
①最好选择蓝光。双面光疗法及非溶血性黄疸,采用10~12小时间断光疗;单面光疗法及溶血性黄疸,采用24小时持续光疗。
②尽量裸露,用黑布遮盖,保护眼睛和生殖器。
③光疗时不显性失水增加,因此光疗时液体入量需增加15%~20%。
④光疗时可出现发热、腹泻、皮疹、青铜症等,停止光疗可痊愈。
(2)病因治疗
①感染性黄疸
选用有效抗生素,如羟氨苄青霉素、头孢氨三肟、头孢噻嗪等。
②肝细胞性黄疸
选用保肝利胆药,如肝泰乐、消胆胺。
③溶血性黄疸
光照疗法,肝酶诱导剂,输大剂量丙种球蛋白、血浆或白蛋白。严重时给予换血疗法。
④胆道闭锁
手术治疗。

考点六 预防与调护

1.如孕母有肝炎病史,或曾产育病理性黄疸婴儿者,产前宜测定血中抗体及其动态变化,并采取相应预防性服药措施。
2.婴儿出生后密切观察皮肤颜色的变化,及时了解黄疸的出现时间及消退时间。
3.新生儿注意保暖,早期开奶。
4.注意观察病情变化,有无黄疸加重、精神萎靡、嗜睡、吸吮困难、抽搐等,及早发现和治疗胎黄变证。
编辑：钊钊
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