『诊疗手册』实用中医诊疗手册 : 恶心、呕吐

恶心、呕吐是胃失和降、气逆于上所引起的一种症状，凡能有损于胃的病证，皆能引发恶心、呕吐。如邪气犯胃，浊气上逆，或胃阳不振，胃阴不足，胃失和降等均能引起恶心、呕吐。《丹溪心法。吞酸》说：“吐酸是吐出酸水如醋，平时津液随上升之气郁积而久，湿中生热，故从火化，遂作酸味。”《素问·至真要大论》日：“诸呕吐酸皆属于热。”后世李果又以为寒。明·李中梓《医宗必度·呕吐哕》说：“在《素问》则以为热，东垣又以吐酸为寒，何也?经言始受热中，东垣言未传寒中。总之，壮盛人多热，虚弱人多寒。”是故本证当分寒热。清·高鼓峰《四明心法》中说：“凡吞酸尽属肝木，曲直作酸也，河问主热，东垣主寒；东垣言其因，河间言其化。盖寒则阳气不舒，郁而为热，热则酸矣；然亦有不因寒而酸者，木气郁甚，熏蒸湿土而成也。又有饮食太过，胃脘填塞，脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，然总是木气所致。”

【病因病机】由于感受外邪，浊气犯胃，胃失和降，或饮食不节，停滞不化，胃气不降，或情志失调，肝郁犯胃，胃气不降，或邪伤胃阴，胃失濡润等，均使胃气上逆而成恶心、呕吐。

临床症见胁胀胃痛，心烦易怒，恶心呕吐，泛酸嘈杂。

嘈杂之状，张景岳说：“其为病也，腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，胸膈懊侬，莫可名状，或得食暂止，或食已复嘈，或兼恶心，而渐见胃脘作作痛。”

【辨证用药】本证病机在于胃气不降，治疗当以和胃降逆为主。方用旋覆代赭汤合四七汤加减，或戊己丸合二陈汤加减。

处方一：旋覆花、代赭石、半夏、生姜、大枣、紫苏叶、厚朴、茯苓、佩兰。

方中旋覆花、代赭石疏肝和胃，调郁达降；半夏、茯苓、生姜、大枣和胃化饮利湿；紫苏叶、厚朴、佩兰祛湿化浊，理气制冲。共收和胃降逆、健脾利湿、化浊止恶的作用。

处方二：黄连、吴茱萸、白芍、半夏、陈皮、茯苓。

方中黄连苦寒泻火；吴茱萸辛热入肝，可使肝胃和调，又可以热反佐制黄连之寒；白芍养血敛阴，柔肝止痛；半夏降逆和胃而止呕；陈皮、茯苓理气健脾和胃。

【典型医案】

例一

李某，男，77岁，退休职工。主诉恶心5年，加重l个月。患者于5年前患恶心，无呕吐、泛酸等症，伴头昏、便秘，经对症治疗不效。

症见恶心，腹胀，便秘，头昏，无泛酸、呕吐，舌质淡红、苔白腻，脉弦滑。

证属年迈体虚，正气不足，运化失职，湿浊犯胃，胃气上逆而恶心作矣。治当降逆和胃，祛湿化浊法。方用旋覆代赭汤加减。

处方：旋覆花l5克(包煎)，代赭石30克(先煎)，半夏15克，藿香l5克(后下)，紫苏叶l5克(后下)，茯苓20克，厚朴l5克，佩兰10克(后下)，神曲10克，白芷l0克，火麻仁l5克，生姜3片。2剂。水煎服。

二诊：上方服后恶心减、腹胀见轻，原方6剂，继服。

三诊：上药服完后，症状基本消失，停药。

例二

毕某，男，48岁，干部。主诉素有胃脘部疼痛，经检查诊断为十二指肠球部溃疡、胃溃疡，症状时好时犯，最近因事生气而郁怒肝伤，肝气不舒，胁痛时作，肝郁横逆犯胃，胃脘嘈杂痞胀，频频恶心，呕吐泛酸，便干。

症见胁痛脘胀，嘈杂痞闷，恶心频作，呕吐泛酸，大便于结，面红，舌淡红、苔薄黄，脉弦。

此乃肝郁犯胃所致。治以抑肝和胃、清热降逆法。方用戊己丸合二陈汤加减。

处方：黄连15克，吴茱萸15克，白芍l5克，半夏l5克，橘红15克，茯苓20克，香附l5克，山楂l0克，麦芽l0克，神曲l0克，鸡内金15克，木香l0克。水煎服，每天l剂。

5剂后胃痛已减，呕吐、泛酸大减，二便调，舌淡红、苔薄白，脉弦。原方再进5剂，诸症悉消而愈。

[笔者按]戊己丸是左金丸(《丹溪心法》)加白芍而成，有清肝泻火、降逆止呕之功。从五行的母子关系中用“实则泻其子”来解释，即肝木火旺，用泻心火(黄连)方法以平肝木。左金丸在原书中又名四令丸，在《医方集解》中又名萸连丸。《医宗必读》说：“名左金者，使金令左行，则肝木有制也。”

【附方】

旋覆代赭汤(《伤寒论》)  组成：旋覆花、代赭石、人参、半夏、生姜、大枣。功用：和胃降逆，益气化痰。主治：胃气虚弱，痰湿内阻。

四七汤(《太平惠民和剂局方》)  组成：紫苏叶、半夏、厚朴、茯苓、姜、枣。功用：疏畅气机，和胃降逆。主治：肝郁犯胃，胃气上逆证。

戊己丸(《太平惠民和剂局方》)  组成：黄连、吴茱萸、白芍。功用：疏肝和胃。主治：肝脾不和。

二陈汤(《太平惠民和剂局方》)  见“咳喘”。