腰椎术后复发性腰腿痛原因及其治疗选择
KEYPOINT
1. 翻修手术的最佳效果见于复发性椎间盘突出患者；
2. 硬膜外纤维化或慢性神经根炎的治疗可选择硬膜外注射和药物治疗；
3. 多学科疼痛管理方案对复发性腰腿痛患者很重要，尤其是在没有明确适应症的翻修手术的情况下。
研究显示，腰椎间盘术后短期背痛或腿痛的发生率约为14%，7到20年的随访仅64%的患者显示满意的结果。腰椎间盘术后的不良结果可分为两类:(1)术后立即出现症状或没有得到缓解 (2)症状缓解一段时间后再次复发。下面我们一起回顾腰椎间盘术后复发性腰腿痛的常见原因以及目前治疗方案。
原因和治疗选择
（一）椎间盘突出复发：复发性椎间盘突出是指在术后至少6个月的无疼痛症状间隔后，发生在相同节段(对侧或同侧)的椎间盘突出。研究显示复发性间盘突出的发生率约为5-20%，其相关的临床危险因素包括男性、年轻、经常吸烟和职业举重等。
椎间盘纤维环完整性和椎间盘突出类型与预后相关。存在较大纤维环缺损患者更容易发生再突出(27%)和再手术(21%)。
急性椎间盘再突出最好在硬膜外纤维化形成之前进行早期翻修椎间盘切除术，效果良好。但有存在意外硬膜撕裂或神经根损伤的风险。当再次发生椎间盘突出时，二次椎间盘手术或椎间盘翻修切除术的成功率相似。
（二）硬膜外纤维化：硬膜外纤维化在椎板切除术后均有不同程度发生，通常在术后6周至6个月之间。腰椎间盘手术后在硬膜囊和神经根周围形成瘢痕，可系结神经根，从而在日常活动中引起疼痛反应。
硬膜外纤维化可通过MRI增强对比与复发性椎间盘突出相鉴别。硬膜外纤维化T1加权序列呈低强度或中等强度，造影后呈均匀增强。完整纤维环在T2加权序列会出现高强度，脱垂或挤压的椎间盘碎片与完整环相比较是低强度或等强度的。
硬膜外纤维化作为术后疼痛产生的作用在文献中是有争议的。Ross等人的研究表明，有广泛硬膜外瘢痕的患者发生神经根病复发的可能性是正常人的3.2倍。
硬膜外纤维化的再手术通常是无效的，除非神经根也有机械压迫。硬膜外纤维化的治疗主要涉及预防瘢痕形成。在伤口闭合之前良好的止血被认为可以减少硬膜外纤维化。减少硬膜外纤维化形成的其他技术，如应用游离脂肪移植物、合成移植物和术中局部类固醇都在人类和动物中进行了研究，结果不一。
（三）腰神经根的生化改变：腰椎间盘突出引起的神经根病或坐骨神经痛是由两种潜在机制引起的:椎间盘突出物对神经根的直接机械压迫和来自髓核的生化刺激导致正常生理的改变，或神经根敏感化。
如果腰椎术后MRI没有显示复发的椎间盘突出或神经周围纤维化，那么持续性坐骨神经痛可能是慢性生理变化和神经根脱髓鞘的结果。
腰椎硬膜外类固醇注射(LESI)作为治疗由腰椎间盘突出和神经根炎引起的神经根病疗效已经得到了充分的研究。但在大多数研究中，这些作用是短暂的，可能需要多次注射。另外，加巴喷丁和普瑞巴林两种广泛用于治疗神经性疼痛的药物，临床效果也不错。
（四）腰椎手术综合症及心理社会方面：“完美”腰椎术后综合征(FBSS)是数十年来争论和研究的话题。腰椎间盘手术后不良结果的原因往往是多因素的。
临床症状与影像学表现之间并不总是有明显的相关性。心理社会问题、器质性原因(如再突出)、手术适应症和手术技术都可能导致持续性背部或腿部疼痛。多项研究表明，特别是抑郁症、疑病症等与腰椎手术后不良结果相关。
在处理腰椎间盘手术后的持续性神经根病患者时，社会心理问题不能被忽视。这些病人的最佳治疗方法尚未确定。术前充分地和患者沟通手术适应证及术后状态很关键。
总之，如果术后腰腿痛症状复发，外科医生必须考虑患者症状的时间和进展情况。如果术后有几周或几个月的无疼痛间隔期，那么最可能的原因是复发性椎间盘突出，翻修手术治疗效果良好。硬膜外纤维化或慢性神经根炎的治疗可选择硬膜外注射和药物治疗。重要的是了解可能导致慢性或复发性疼痛症状的相关心理社会因素。多学科疼痛管理方案对复发性腿痛患者很有帮助。
审稿：王庆德
供稿/编辑：张振辉
1. Rogerson A , Aidlen J , Jenis L G . Persistent radiculopathy after surgical treatment for lumbar disc herniation: causes and treatment options[J]. International Orthopaedics, 2018.