3则医案，示例桂枝汤在儿科的应用
桂枝汤在儿科临床的应用
作者/张云洲
桂枝汤是中医临床常用经方，原方出自《伤寒杂病论》，原文第12条指出：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第13条又说：“太阳病，头痛、发热、汗出，恶风，桂枝汤主之。”这两条原文指明了桂枝汤为太阳中风（表虚）证而设，凡见发热、恶风寒、头痛、汗出、脉浮缓等证，不论外感内伤，均可使用本方。笔者在临床中将桂枝汤随症加减运用于儿科临床，收到较好疗效，现介绍如下：
1.营卫失和，长期遗尿
赵某，男，3岁半，1995年4月25日初诊。患儿自幼夜尿频多，3岁以后仍然每夜必遗，尿液清长。平素倦怠懒动，稍微活动则自汗，面色苍白，肢凉怕冷，饮食及大便基本正常，舌质淡，苔薄白，脉细弱。曾服用温肾健脾固涩之剂收效不显。分析该患儿病机除遗尿、尿液清长、肢凉怕冷为下元虚寒所致外，稍动则自汗，面苍白懒动为肺气虚弱引起，因而病机当为肺虚气弱、下元虚寒，方用桂枝汤加味。
处方：桂枝10g、白芍10g、生姜3片、大枣5枚、炙甘草5g、益智仁15g、菟丝子15g，台乌10g。服药6剂。再诊，患儿遗尿次数减少，由每夜必遗减至3～4日一遗，自汗稍敛，余症也有好转，效不更方，续服6剂。服用中药的同时，嘱家长晚饭后不给进汤水饮料，每夜1时适时唤醒小儿排尿。近日家长来告诉，小儿遗尿基本控制，夜间有尿意时会主动排尿。
按：
遗尿是指发生于3周岁以上的小儿睡中小便自遗、醒后方觉的病证。遗尿的病因病机常责之于肺、脾、肾三脏功能不足，水液代谢失常以及膀胱开合失司所致，临证治疗多从健脾温肾固涩小便人手。用既定之方法来治疗千变万化的疾病无异于守株待兔。
结合患儿病证，除遗尿外，面白汗多、倦怠懒动实为肺卫不足，藩篱不密之见症，故循常法治之效果一般，而改用桂枝汤加味治疗收效明显。因足太阳膀胱经既司开合又统摄营卫，主人体一身之表，固护于外，为诸经之藩篱，桂枝汤调和营卫又能温通膀胱经脉，加入益智仁、菟丝子温肾固涩，台乌加强温肾散寒，除膀胱冷气之力，全方用药与肺卫不固，营卫失调，膀胱开合失司的病机一致。
2.脾胃运化失调，纳呆厌食
范某，女，3岁，1995年5月30日初诊。患儿近3个月来无明显疾病因素影响，纳食甚少，每餐大约进食50g，全天共计150g左右。就诊时体重11.5kg，面黄无华，肌肉松软，自汗明显，盗汗也频，便溏不实。检查：心肺（-），腹软稍胀，唇舌淡，苔薄白，脉细弱。平素好吃生冷瓜果，既往体质虚弱，易患感冒。证属脾胃运化功能失调、纳呆厌食，治选桂枝汤合健运脾胃之剂。
处方：桂枝10g、白芍10g、生姜3片、大枣5枚、炙甘草5g、潞党参10g、白术5g、砂仁10g，服药3剂。
再诊，纳食较前增加，每餐约能进食80g左右，大便稍实，余症同前，再诊拟方：桂枝10g、白芍5g、生姜3片、炙甘草5g、大枣3枚、炙黄芪10g、砂仁10g、鸡内金10g，服药3剂。
三诊，患儿饮食、二便基本正常，汗出略减，考虑既往反复感冒，表气必虚，以玉屏风桂枝二陈汤补肺固卫调理脾胃巩固疗效。
按：
厌食证是儿科近年来临床常见病证，多从脾失健运，胃失受纳，脾胃功能失调，视其病机，治疗以调理脾胃运化功能为主。由于脾为营之源，胃为卫之根，脾胃是营卫气血之根本，是营卫气血之统领。
结合该患儿病情看，既往喜食冷饮必伤脾胃功能，反复感冒足以证明营卫气血本自不足，病久影响脾胃运化，运用桂枝汤既可调和营卫又能舒畅、振奋脾胃气机，调整运化功能，更体现了厌食治疗重在运脾醒脾的原则，略佐参术砂仁鸡内金以助补脾开胃之功。脾胃气机舒畅，脾气健运，胃气受纳，厌食可愈；营卫调和，自汗、盗汗、面白体弱易感冒不治而愈。
若见腹胀，食少加枳壳、木香、谷麦芽等理气开胃之品，兼阴虚，口渴，盗汗明显，合参麦饮益气生津；气虚自汗尤著，加炙黄芪、炙麻黄根收敛止汗。
3.藩篱不密，反复感冒
高某，女，2岁，1995年4月25日初诊。感冒2天，清涕涟涟、喷嚏、自汗，稍动则汗出如洗。检查：心肺（-），咽不红，舌淡少苔，指纹淡红达风关，体温不高。患儿既往经常感冒，每月感冒1次以上，自汗频频。其病机为体虚，营卫气血失调为本，外感风邪为标。治宜调和营卫、疏散外邪，选桂枝汤加味治疗。
处方：桂枝10g、白芍10g、生姜3片、大枣3枚、炙甘草5g、荆芥5g、苍耳子10g、防风10g，服药2剂。
再诊，服上方后，清涕、喷嚏已除，汗出略减，症见面白无华，神倦食少，以桂枝汤加香砂平胃散调理而愈。
按：
临床常见部分小儿经常感冒，每月感冒1次甚至1次以上，此外还伴有自汗盗汗，其形成的原因在于小儿为“稚阴稚阳”之体，“肉脆，血少，气弱”（《灵枢·逆顺肥瘦篇》），体质较差，卫外不固，外邪每易乘虚而入。阴阳气血失调而又兼外感风邪是导致患儿反复感冒的关键，故用桂枝汤调和阴阳气血以固本，加荆芥、苍耳子、防风疏散外邪以治标，标本兼治而获效。
《内经》云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，指出了辨清病机对于治疗的重要性，特别是运用经方时更不可只问病名就套用原方，而应审明病机，抓住病机灵活运用。
上述三个病案，虽然病名各异，但三者病机都离不开阴阳营卫失调，脏腑枢机不利，症候表现共见病程较长，卫外不固，容易感冒，气虚自汗，舌淡苔薄白，脉弱，指纹淡也是正虚不足之见症。使用桂枝汤调和营卫，平衡阴阳，温通经脉，开启枢机，故用之有效。
本文摘自《云南中医学院学报》，1996年第1期。作者/张云洲。中医书友会