寻“根”之旅——面神经颅外段主干的精准暴露

图1-2：面神经的外科分段及涉及的手术入路

近半年回归老板组，跟随导师李世亭教授进行了不少面瘫修复的外科实践，深切地体会到单论面瘫修复外科，就有太多“亚亚专业”方向需要去探索，包括神经病学、电生理学、影像学、病理学、康复医学、药理学、美容、心理学等等，因此，又需要一个庞大的MDT多学科团队。那么作为外科医生，自然就该将上面提到的面神经相关外科技术做到极致，同时还应该努力成为这一团队的主导，因为我们是治疗中其决定性作用的环节。

想了这么多，其实半年的个人实践也就是迈出了极小的一跬步。众所周知，面神经颅外段主干在各种面瘫修复术式中出镜率极高，例如面-舌下神经吻合术是修复晚期或完全性面瘫的最主流术式，又如本中心提出的面神经梳理术（本文不作讨论），正在不断完善以改善面瘫后遗症的非弛缓性症状。然而，面神经颅外段主干如何暴露，这一问题看似不是问题，因为谁都知道其位于茎乳孔外，在尸头标本上也是较为显著的结构总能分离暴露，因此在文献和教科书中都鲜有述及或一带而过。但在实际手术中，相信有过操作经历的同道都会觉得这个问题并不那么简单，其“麻烦”程度远远大于颅内段面神经的暴露。究其原因，个人觉得还是因为传统神外医师习惯了颅内蛛网膜下腔“高风险”却“干净”的解剖结构，而对混杂于颅外软组织内的“血肉模糊”的解剖结构不甚熟悉，但又因其相对颅内的“低风险”而不慎重视，故惯用电刀双极致使正常解剖标志的破坏，又因执迷于“显微技术”而在开始阶段就惯用高倍视野致使解剖整体观的丧失。另外，颅外段主干所处的解剖区域也非神经外科的常规手术区域，此处的局部解剖若不学习自然迷失方向。有兄弟提出可以通过高分辨率的神经影像技术结合术中导航来定位，个人认为，这些技术能提供的是目标结构的投影和深度，但在开放性手术中到达这一部位，从何处切开，经过哪些层次，如何最大程度保护周围组织，如何避开重要结构等等问题，是与导航下经最短途径到达目标这一方法学相悖的。也有其他学科的兄弟可能会提出，ENT可以先暴露骨性面神经管内的乳突段，腮腺外科可先暴露面神经腮腺丛，然后再顺藤摸瓜暴露主干。诚然，在一复杂的侧颅底入路中，这是自然而然的事，但是，在面瘫修复这样的功能性手术中，微侵袭是必须考虑的原则。因此，通过有限的解剖标志来实现精准、微创、高效、可重复性的手术暴露，是我近半年来的寻“根”之旅。当然，这肯定不是最终的最佳方案，随着器械和技术的提高，一定还能不断改进，而且这一步骤在庞大的面瘫手术体系中也只是小小的一步，因此，暂且在此以笔记形式记录并分享，也希望听到同道们的讨论和意见。

图3：庞大复杂的面神经解剖网络，本文仅仅关注右图中圆圈区域

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首先，回顾一下文献中的方法。

恰好，2019年BNI的团队刚为我们做了很好的综述。

Tayebi Meybodi A, Borba Moreira L, Lawton MT, Preul MC. Anatomical assessment of the digastric branch of the facial nerve as a landmark to localize the extratemporal facial nerve trunk. Surg Radiol Anat. 2019.

他们明确了面神经颅外段（extratemporal facial nerve trunk）的定义——茎乳孔到腮腺内的分叉部；总结了历来文献中用以显露此段的两种技术和两类解剖标志；提出了以面神经二腹肌支作为定位标志的理念（见下文）。

两种技术

• 顺向技术（anterograde technique）：从茎乳孔出发找，即本文所探讨

• 逆向技术（retrograde technique）：从面部某分支反向找，不符合本文讨论手术要求

两类解剖标志

图4：两类解剖标志

• 定量标志（quantitative landmarks）：面神经主干周围的显著结构，包括二腹肌后腹、外耳道软骨点、鼓乳缝、乳突尖、C1横突、外耳道、茎突等，通过尸头标本测定与面神经主干的距离，数据用于术中定位。实际意义大多数并不大。原因包括：上述标记点自身的解剖变异就大；标记点与面神经之间的关系又存在较大解剖变异；相邻结构之间为向量关系，用单一数值无法提供方向信息；有些定位意义较大的标记点本身暴露就困难或有风险。下面介绍两种我们尝试过的此类标志。

外耳道软骨点”tragal pointer“

由Fisch教授在颞下窝入路中提出，软骨的下顶点与乳突尖的假想连线做一垂线，即为面神经主干的走行。这一定位标记点其实更像是”qualitative“标记，确实具有很大的实际价值。但缺点包括：这一标志本身的暴露就有困难，尤其在面瘫手术的微创前提下，对外耳道附近的过度解剖可能存在损伤外耳道风险；只是大致提示了面神经的走行方向，其深度、层次仍缺乏指导；同样存在变异。

图5：Fisch教授的”pointer“定位法

鼓乳缝

顺着颞骨鼓部和乳突部之间的骨缝，其下端内侧6~8mm即为茎乳孔。这组解剖关系看起来很美，但在实际术中却几乎无价值，原因在于：鼓乳缝下端到茎乳孔连线所在的平面（颅底的下表面）垂直于手术操作平面（乳突的外表面），难以直视，且在短短的6~8mm区域内全是致密的纤维软组织，很难进行骨膜下剥离，且面神经穿出茎乳孔后恰包裹于这些致密软组织内，因此也不可进行骨膜下剥离，否则极易损伤；而其作为一个骨性定位法，又偏偏需要进行骨膜下操作。另外，鼓乳缝上端的找寻也存在损伤外耳道后壁的风险。

图6：鼓乳缝与面神经定位

• 定性标志（qualitative landmarks）：不依赖数值的测量，因为这些结构直接与面神经产生关系，包括耳后神经（PAN）、面神经的二腹肌支（DBFN）、耳后动脉（PAA）和茎乳动脉（SMA）。

PAN和DBFN

面神经主干从茎乳孔穿出后、在腮腺内分叉前的两个细小分支。PAN位于DBFN更近端，向后上方走行于外耳道后方，支配耳后肌，同时有感觉纤维加入，最后与迷走神经耳支（Arnold神经）沟通（详见《咬文嚼字：”颈静脉球瘤“和”副神经节瘤“》）。DBFN是面神经主干的第二条细小分支，向后下走行支配二腹肌后腹。DBFN还可发出纤维支配茎突舌骨肌，因为此两块肌肉在胚胎发育期同源；该纤维也可单独起自面神经主干而形成第三分支。DBFN还可发出吻合支与舌咽神经形成沟通。由于都是从面神经主干直接发出的分支，故不少文献将它们作为寻找主干的解剖标志。

图7：PAN和DBFN的解剖，已将最右图镜像旋转，所有图片均显示左侧解剖

PAA和SMA

PAA是颈外动脉的细小分支，发自枕动脉上方，在腮腺内向后上方穿行，沿外耳道后方继续向上供血耳后区域，在茎乳孔下方可发出茎乳动脉SMA和腮腺支，SMA进入茎乳孔供应面神经颅外段主干近端和乳突段。多篇文献证实PAA与面神经主干之间的相互交叉关系非常恒定，由此作为可靠的定位标志。也有将SMA作为定位标志者。

图8：PAA和SMA与面神经颅外段主干的关系，左二图均为左侧标本，右下图镜下旋转以作为中图的整体观

接下来就谈谈临床实践中对上述四种定性标志的认识。个人认为，最有价值的是PAA，其次是DBFN，PAN和SMA几乎无应用价值。

PAA几乎总是与面神经主干呈十字或八字交叉，且总位于面神经的浅层，面神经紧贴其深面，这样的解剖关系，是在矢状轴上（由外向内）定位面神经深度的最重要参考，换句话说，找到了PAA，面神经也就在眼前了。PAA作为定位标志的最大优势是其具有动脉的色泽和搏动性，术中容易辨认，且较为恒定出现。需要注意的是，上述用来定位面神经主干的PAA是位于外耳道下方、乳突尖前方、茎乳孔区域的一段，位置较深。在术中可能会遇到意义不同的另一段，其位于外耳道后方，乳突的中部，是远心段，其位置表浅，在分离耳后皮瓣的时候有时能遇到，其意义个人总结两点，一是提示了鼓乳缝-外耳道后壁，即分离皮瓣至此不宜再向前，以避免对外耳道后壁的损伤，二是可沿着此段向近端寻找用以定位面神经的近心段。

图9：左侧术中PAA与面神经颅外段主干的关系，乳突尖部分切除，照片方位完全同解剖图

那么，面神经主干的定位问题是不是就可以转变为PAA的定位问题呢？个人认为非也。因为，PAA走行过程中由深到浅，穿梭的层次太多，循其走行的分离势必会造成这些结构层次的紊乱和破坏，若血管变异或受到损伤出血，更会造成术野的不清晰，加重软组织的损伤，反而容易迷失方向甚至损伤面神经。因此，PAA的价值，在于”邂逅“——一旦相遇，必将拥有。这也是其他所谓的定位标志在术中的意义，换句话说，面神经颅外段主干的精准定位，靠的是按部就班的层次解剖分离（见下文），其他毗邻结构仅仅是证实暴露方向正确的路标。

同样地，DBFN也仅能提供一定的解剖定位信息，面神经主干就在其近端方向。DBFN可于二腹肌后腹的前缘、腮腺筋膜的后方显露，然而并非每一例都能实现，因为此神经本身纤细，混杂在此区域膜性结构内远不如血管那么明显。

图10：右侧术中DBFN与面神经主干FNT的关系，绿色虚线代表完整的腮腺筋膜，右图切开此层筋膜即可显露FNT，PBD为二腹肌后腹，OA为枕动脉，术中可见其搏动，覆盖其外侧的膜性结构即为茎突隔膜（详见《茎突隔膜——头颈部颈膜大乱斗（下）》）

PAN偶尔可在外耳道后方、鼓乳缝附近见其与PAA伴行，但由于软组织包饶、纤细、色泽不明显等因素，暴露的机会不大，向近端追溯面神经主干更难以实现。SMA则是与面神经主干相伴行的细小血管，如能找到它，面神经主干早就完全显露了。因此个人体会，该两者几乎无定位价值。

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学习完文献的方法，也经历了术中的验证，我的体会就如同上文所述的那样，通过寻找某一或某些所谓解剖标志来间接定位面神经主干的方法，并不能实现精准、微创、高效、可重复性这几点目标。

怎么办？唯有”按部就班“。我的核心思路如下：

面神经主干出自茎乳孔，茎乳孔位于二腹肌沟前方末端，二腹肌沟是二腹肌后腹的附着点，因此，二腹肌后腹前缘可作为面神经主干所在冠状轴（从前向后）的后界；茎乳孔位于颅底下表面水平，平颈静脉突，因此，向上咬除乳突尖的极限，或二腹肌后腹前缘的最上端，均可作为水平轴（从上向下）的上界；二腹肌后腹前缘所处的深度，可作为矢状轴（从外向内）的参考。上述三个轴向明确后，再结合上文的”pointer“法、PAA和DBFN等解剖标志作为辅助。不难看出，二腹肌后腹前缘最为关键，因此，我的所有操作都是为了保证二腹肌后腹前缘上端的清晰暴露，这就要求对每层肌肉和筋膜都作解剖性分离。

这样的解剖性分离难吗？个人感觉，对于面-舌下神经吻合术这样较大的切口来说，确实很容易，因为整体观有了，毗邻的结构越多越不会迷失，关键是注意保护每一结构的完整，在结构与结构之间的间隙内分离，切记尽量不用单极。

图11：左侧面-舌下神经吻合术中暴露，未显示暴露的面神经，仅为展示肌肉分离。上左-将胸锁乳突肌和腮腺牵开，完全游离二腹肌后腹，充分显露其前缘，可见其前方的茎突舌骨肌；上中-于乳突尖骨膜下剥离胸锁乳突肌及其他附着肌肉的肌腱，露出乳突尖骨质；上右-咬除乳突尖直至颅底颈静脉突水平，以此层面作为水平轴，二腹肌后腹前缘作为冠状轴，二腹肌后腹的内侧面作为矢状轴就，即可定位面神经颅外段主干；下左-已完成面-舌下和颈袢后根-舌下双吻合，吻合口予人工鞘管包裹；下中-复位胸锁乳突肌；下右-缝合皮肤切口

但是，对于一些更要求微创的面瘫术式，在更小的切口和更局限的术野下，反而加大了显露面神经主干的难度。下图是我们中心目前采用的耳后小切口，以乳突尖为中心，仅用来暴露面神经颅外段主干。

图12：耳后小弧形切口暴露面神经颅外段主干

那么，耳后、乳突尖区域的筋膜、肌肉层次又是怎样的呢？看图说话。参考Komune大神的最新文献：

Hongo T, Komune N, Shimamoto R, Nakagawa T. The surgical anatomy of soft tissue layers in the mastoid region. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2019;4(3):359-364.

图13：Komune文献对耳后筋膜的分层，数字为笔者标注

根据上述文献的解剖研究，耳后乳突区软组织分为6层：

1、皮肤

2、皮下组织

3、乳突浅筋膜——对应SMAS层，与颞顶筋膜（颞浅筋膜）、面肌、耳后肌同层，并融入颈浅筋膜（颈阔肌）

4、乳突深筋膜——对应头皮的帽状腱膜下疏松结缔组织层

5、胸锁乳突肌及其筋膜（颈深筋膜浅层）

6、骨膜层

图14：右侧术中对上述耳后筋膜层次的显露

上图的实际术中所见对文献的解剖结果予以了验证，可以看到第3和4层内有耳后动脉或静脉走行，可将其单独分层后形成带蒂筋膜瓣填充乳突尖缺损（下图）。但在随后的临床实践中发现，由于去除乳突尖形成的缺损并不大，不作上述填充也未见伤口愈合不良发生，故目前简单地将第1-4层形成单一皮筋膜瓣即可。

图15：将乳突浅筋膜和乳突深筋膜形成一条带蒂筋膜瓣，可在需要之时填充组织缺损

接下来是对肌肉和乳突尖的处理，继续看图说话。

图16：右侧耳后切口，皮筋膜瓣掀开，暴露胸锁乳突肌及其表面的筋膜（颈深筋膜浅层）。首先扪及乳突尖（黑色虚线），在其下方的软组织区域，钝性分离出胸锁乳突肌上部肌腱的前缘（白色虚线），其前方的软组织（蓝色三角）为移行于胸锁乳突肌筋膜和腮腺筋膜之间的膜性结构（颈深筋膜浅层）

图17：沿灰色箭头L形切开胸锁乳突肌及骨膜，下端至乳突尖根部的前缘，以确保在此区域（面神经主干所在水平轴层面）没有太多胸锁乳突肌肌腱纤维的阻挡；L形切开可在结束时解剖复位肌肉

图18：骨膜下暴露乳突尖骨质，向后至二腹肌沟即可，小心剥离乳突尖边缘的软组织以露出骨缘，以便咬除乳突尖

图19：乳突牵开器固定，开始钝性分离胸锁乳突肌前方筋膜（蓝色三角），深面的二腹肌后腹（绿色圆圈）开始显露

图20：充分松解此区域的颈深筋膜浅层（蓝色三角），即可暴露二腹肌后腹（绿色圆圈）和腮腺筋膜（黄色方块），充分显露二腹肌后腹前缘（绿色实线）即确定了面神经颅外段主干所在冠状面的后界

图21：蛋壳化乳突尖，一方面是提供操作空间所必须，另一方面可确定颅底-颈静脉突的层面，即为茎乳孔、面神经主干所在的水平面。磨除时注意保护乳突内侧面的肌肉筋膜，开放的乳突气房注意骨蜡封堵

图22：45°枪形咬骨钳彻底去除乳突尖，上方直至颅底颈静脉突层面。可见残留于乳突尖周围和内侧面的少量胸锁乳突肌肌腱（白色），其深面为二腹肌后腹（绿色），腮腺筋膜（黄色）完整，上述结构交汇区域（蓝色）即为面神经颅外段主干所在部位。其水平位、冠状位、矢状位所在层面分别为乳突尖上界-颅底-颈静脉突-二腹肌后腹前缘上端层面、二腹肌后腹前缘层面、二腹肌后腹内侧层面

图23：将乳突尖内侧面残留的胸锁乳突肌肌腱（白色虚线）与二腹肌后腹钝性分离，并将其离断切除，以清晰显露二腹肌后腹

图24：残留的胸锁乳突肌肌腱已被切断（白色虚线）并牵向两侧，肉眼下分离阶段完成。

从图中蓝色区域与绿色、黄色区域重叠的关系可以看出，按照浅层覆盖结构的不同，我将面神经颅外段主干进一步分为三段：

1、肌腱下段：从茎乳孔穿出后被乳突尖内侧的二腹肌后腹和胸锁乳突肌肌腱覆盖（蓝色与白色、绿色重叠区域）；

2、裸露段：穿出肌腱、进入腮腺之前，此段是否存在取决于腮腺后部与二腹肌后腹最上端、胸锁乳突肌最上端之间的重叠度和黏连度，若它们之间无明显间隙，则不存在此段；

3、腮腺内段：穿入腮腺至分叉前，切开腮腺筋膜才可暴露（蓝色与黄色重叠区域）。

我的策略是先尝试分离腮腺筋膜后方与二腹肌后腹最上端前方之间的间隙，若两者黏连较轻，即可显露第2段面神经主干，然后向近端切开二腹肌后腹肌腱，向远端切开腮腺筋膜，即可显露全程。若此间隙无法打开，则切开腮腺筋膜暴露第3段，然后向近端切开残余肌腱，逆向暴露全程。

需要注意的是，寻找第2段时，可能会深入到二腹肌后腹前方的深面，从而暴露到茎乳舌骨肌和茎突隔膜（见图10），此时一方面可能遇到上文提到的DBFN，从而可作为追踪主干的标志，另一方面也提示分离的层面已经过深，需回到浅层去寻找。另外，此阶段须比之前更严格地控制电刀和双极的使用和功率，以免误伤或热损伤面神经。

图25：镜下放大观，腮腺（黄色区域）和二腹肌后腹上部（绿色）其实并非在同一层面，两者呈垂直关系，前者由浅到深分布

图26：进一步分离二腹肌后腹上部前缘与腮腺筋膜之间的间隙，此例未见面神经主干的第2段，仍然需将二腹肌纤维向后牵开，最大程度显露二腹肌后腹前方的腮腺。蓝色区域即为面神经主干所在区域

图27：此例未见间隙内的裸露段面神经主干，遂切开蓝色区域内的腮腺筋膜，探查腮腺内段面神经主干，切开和探查的深度平二腹肌层面

图28：顺利暴露面神经主干腮腺内段（左图），进一步向近端和远端（灰色实线箭头）暴露即可显露全程（右图），白色虚线为切开的腮腺筋膜范围，精准而局限，绿色虚线为二腹肌后腹上部前缘

以上就是经耳后小切口step by step暴露面神经颅外段主干的手术步骤。总结一下，有目的地（二腹肌后腹前缘上部）进行软组织的解剖性分离，同时辅以某些”偶遇“的解剖标志，即可基本实现了开篇所说的精准、微创、高效、可重复性的手术暴露。

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正如开篇所说，暴露面神经颅外段主干是面瘫修复术体系内重要的一环，但也仅仅是其中一个小步骤，而这一小步也需要我们外科医生精益求精、不断完善；无数个做到极致的小步骤才能最终合成一台成功的手术；多种纯熟的手术才能形成一整套成熟的面瘫外科体系；而充分掌握面瘫修复技术才能为侧颅底外科保驾护航。

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参考文献：

1. Tayebi Meybodi A, Borba Moreira L, Lawton MT, Preul MC. Anatomical assessment of the digastric branch of the facial nerve as a landmark to localize the extratemporal facial nerve trunk. Surg Radiol Anat. 2019.

2. Kikuta S, Iwanaga J, Watanabe K, Kusukawa J, Tubbs RS. Anatomical Feasibility Study of the Digastric Branch of the Facial Nerve: A Potential Donor for Facial Nerve Reanimation. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 2019.

3. Liu M, Wang SJ, Benet A, Meybodi AT, Tabani H, Ei-Sayed IH. Posterior auricular artery as a novel anatomic landmark for identification of the facial nerve: A cadaveric study. Head Neck. 2018;40(7):1461-1465.

4. Hongo T, Komune N, Shimamoto R, Nakagawa T. The surgical anatomy of soft tissue layers in the mastoid region. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2019;4(3):359-364.

5. Upile T, Jerjes W, Nouraei SA, et al. The stylomastoid artery as an anatomical landmark to the facial nerve during parotid surgery: a clinico-anatomic study. World J Surg Oncol. 2009;7:71.

6. 《Microsurgery of the Skull Base》.Fisch.1988