姜春华治疗慢性腹泻经验
慢性腹泻证治举要
一 宜燥湿不宜利湿
泻多由于湿。《内经》云：“湿胜则濡泄”。因此利水渗湿，分清别浊历来是治疗泄泻的主要法则之一。如丹溪曾云：“泻多由于湿，惟分利为上策。”景岳说：“治泻不利小便，非其治也。”李中梓则以淡渗利水为治泻九法之首位。然而先生认为急性腹泻或慢性腹泻均宜燥湿而不宜利湿。盖因津液具有载气、化血、濡润全身之功能，是维持人体生命活动的重要物质。临床上常可见气随津脱，津竭气亡之现象，故仲景对汗、吐、下法的应用十分慎重，后世医家亦有“存得一分津液，便有一缕生机”之说。小便乃由津液所化，慢性腹泻丧失津液已多，再利小便势必导致其津液愈枯而使病情更趋严重复杂。慢性泄泻之湿，乃是脾虚失运所致，唯有健脾燥湿才是治病之根源，利小便实有犯“虚虚”之误。《杂病源流犀烛》曰：“脾强无湿”，故先生主张运用川朴、苍术、白术、砂仁或黄连等健脾燥湿药，从根本上杜绝其生湿之源。从现代药理研究可知，此类药物均有控制肠道病菌的作用，故适用于慢性腹泻的治疗常取得较好的疗效。如一患者泄泻三个月，多则日行七八次，少则二三次，便有异味，口苦苔黄而腻，显系中焦湿热，先生运用黄芩、黄连苦寒燥湿，枳实、木香消导积滞，甘草、芍药甘酸化阴以缓急，药仅六味，连服用3剂，泄泻即缓，后用六君子之类调理而愈。
二、温清酸涩寒热并用
久治不愈的慢性腹泻，先生常温清酸涩并用，正气、邪气、病因、症状综合调节治理，以截断扭转病势，使病情向良好的方向发展。
温，即用温阳益气药以扶正固本。先生认为，慢性腹泻久久不愈，并不是邪热之盛，而是正气不足所致。《内经》曰：“正气存内，邪不可于。”正气充沛旺盛，即使感受病邪亦往往一药而愈而少有后患，正气不足，无力驱邪，则病邪留滞，迁延缠绵，遂成慢性之疾。因此温阳、益气，增强机体抗病能力，是驱逐病邪的先决条件。先生在临床上温阳多用附子、肉挂、干姜、补骨脂等，益气主用黄芪、党参、白术、山药。其中黄芪、附子二味先生尤为推祟。黄芪补中益气，具有提高机体免疫功能的作用，《别录》谓其主“藏风邪气……主腹痛泄痢”。故在临床上常重用黄芪以扶正驱邪，一般常用量为30克。附子能振奋机能之衰减，振奋全身细胞之活力。虞传云：“能引补气药行十二经，以追散失之元阳，引补血药人血分，以滋养不足之真阴，引温热药达下焦，以驱除在里之寒湿。”运用临床常有力起沉痼之功。
清，即清热解毒以消除滞留肠道的湿热邪毒病邪。湿热邪毒常为慢性腹泻的致病原之一，湿性粘滞缠绵，与热相结，壅滞肠道，致肠道气机堵塞，传导失司，或伤及血络而致气血失调。因此消除湿热之邪是为治病求本之道，先生常用地锦草、蚂蚁草、鸡骨草、铁苋菜、秦皮等清热解毒药，临证取用，以清除湿热邪毒，达到清肠和络之功效。现代药理分析表明，此类药物具有良好的抗大肠杆菌的作用，部分药物如白头翁、铁齿苋菜等还有抗痢疾杆菌的作用。故为治疗慢性腹泻不可缺少的一环。
酸敛收涩，历来医家往往视作畏途，因而用之颇慎，如丹溪所曰：“世俗利用涩药治泻……为祸不少。”李用粹则认为：“兜涩不可太早，恐留滞余邪。先生认为，酸敛收涩有截断病势发展之功，关键在于如何选药。慢性腹泻为正虚邪恋之证，正虚为邪恋之基础，正气愈虚，邪气愈恋，遂成恶性循环，久而久之，正气衰竭则危象生焉。因此，在扶正祛邪，治病求本的同时，适当加以酸敛收涩之药，不仅能收敛耗散之正气，亦能截断邪势之发展，更有利于扭转病情恶性循环之局面。先生常喜用乌梅、石榴皮、五味子等药，因这些药物具有收敛正气及驱除邪毒双重作用，如乌梅据现代药理分析对痢疾杆菌及肠致病菌都有抑制抗菌作用，诃子对4—5种痢疾杆菌均有较强的抑制抗菌作用，但并不是所有收涩作用的药物均可选用，有些酸涩药如婴粟壳之类，先生认为不宜使用或多用。由于正确地把握住正气、邪毒、虚实之关系，施以温清酸涩等多头并进，各施其职，标本兼顾，因而取得较好的效果。如治一男性患者，23岁，由菌痢引起慢性溃疡性结肠炎，五年迁延末愈，面色光白，形体赢瘦，畏寒肢冷，腹痛下利，一日数行，舌淡苔白润，脉来沉细无力，曾用消炎药末见效。先生用附子、肉蔻，振奋阳气，铁苋菜、鸡骨草、胡黄连清热解毒，诃子酸敛收涩，五剂药后，霍然而愈。
三、用药点滴经验
先生在临床上见到慢性泄泻，以脾肾阳虚，肝横犯脾，脾胃虚弱为常见；亦有湿热滞留者，大便中带有脓血样分泌物。前人说：“暴泻属实，久泻属虚。”此语不切，因暴泻必有虚证，久泻也有夹实。应该说“暴泻多实，久泻多虚”。对脾胃虚弱者，常用益气健脾药如党参、黄芪、山药、白术、茯苓、陈皮、砂仁、肉豆蔻等，对脾肾阳虚和肾阳虚者，都用壮火温脾药如益智仁、补骨脂、诃子、附子、肉佳、干姜、良姜、砂仁、肉豆蔻、木香之类。婴粟壳，并不常用，因为用久了会成瘾。对于肝气横逆犯脾胃者，常用平肝和脾药，如白芍、金铃子、木瓜、山药、党参、茯苓、枳壳、柴胡等；有湿热的加入清热燥湿药。
无论急性、慢性泄泻都不用利湿药，常用燥湿药。前人说湿多成五泻，所以后人一般沿用利湿，以为得湿可使小肠分清理油，大便得以干燥。先生认为泄泻丧失津液已多，不宜再用利尿，尤其是小儿。
对慢性热性泄泻，先生也不主张纯用清热解毒药，而常用扶正药加入清热解毒药。因为慢性热性泄泻久久不愈是人体本身的正虚，不是病邪的势盛。扶正药可以增强病人的抗病能力。
对于因食物、冷热及水土不服等所致的慢性泄泻，常用芍药甘草场，方中芍药可用24—30克，该方有调和营卫、纠正过敏、缓解泄泻、止痛之功。
对大便带血的慢性泄泻，常用羊蹄草、黄柏，有较好的止血作用。
古人认为酸涩药不宜早用，否则邪滞不去。但医者应注意，如病人泻下次数太多或太久，必要时当然可以用。如诃子、石榴皮、乌梅、金樱子之类，可酌情在各种类型的方药中加入。此外，部分酸涩药还有清热解毒作用，如地锦草、蚂蚁草之类。
四、经验方
组成：黄芪15克，党参15克，制附子9克，乌梅10克，诃子10克，木香10克，川连3克，地锦草15克，马齿苋15克。
功能：益气温肾，清热燥湿，扶正固涩。。
主治：久泻腹痛，便形不实或抉粘冻(慢性痢疾、慢性结肠炎、溃疡性结肠炎。)
方解：本方治疗脾肾阳虚、湿热逗留的久泻。方用党参、黄芪补中益气，《本草正义》说党参“力能补脾养胃……健运中气，本与人参不甚相远”。《医学启源》说黄芪“善治脾胃虚弱”，《别录》说治“腹痛泄痢”，更有扶正祛邪的作用。《本草汇言》谓“驱风运毒”，对机体免疫功能低下所致的下利尤为相宜。叶天士说“久泻无有不伤”，《本草备要》谓附子“补肾命火”，虞传谓“能引补气药行十二经，以追散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引温热药达下焦，以驱散在里之寒湿”。先生认为能振奋机能之衰减，振奋全身细胞之活力，以推动脾胃局部的运化功能。刘完素说“黄连辛能发散，开通郁结，苦能燥湿，寒能胜热”，为“治痢之最”。《生草药性备要》云马齿苋：“治红痢症，清热毒”，孟洗谓“治府痢”。《本草汇言》谓地锦草“凉血散血，解毒止痢之药也”。《本草新编》云乌梅“止痢断疟，每有速效”，《本草求真》言：“酸涩而温……入肠则涩。”现代药理分析认为对霍乱弧菌等肠内致病菌有效。《日华子本草》言诃子“治肠风泻血”，《长沙药解》说“行结滞而收滑脱”。药理分析证明河子对4—5种痢疾杆菌都有效，两味既涩肠收敛止泻利，同时又具有抗菌消炎作用，一举两得。木香行气止痛。综合诸药温补脾肾以扶正，清热解毒而祛邪，收敛固摄能止泻，邪正兼顾、标本同治，故对正虚邪恋之久泻久痢具有良好的效果。
辨证加减：阳虚不甚去附子用高良姜，本品为温脾胃之药。肾虚见症明显加补骨脂、益智仁。肾虚兼有湿热先生常用菟丝子，该药既可补肾固精，又能清利湿热，《药鉴》谓“利水治湿热”。腹痛加石菖蒲、乌药。药理分析能促进消化液的分泌，及制止肠胃道发酵，并有缓解肠胃道平滑肌痉挛的作用。兼有夜血则加乳香，《要药分剂》言：“赤白痢腹痛不止者，乳香无不效。”胸腹胀满加苏梗、砂仁和胃化湿。寒湿腹胀加苍术、川朴苦温燥湿运脾。气滞腹胀加青皮、枳壳、大腹皮利气宽中。滑脱不禁加赤石脂、禹余粮，固摄收敛。中气下陷加升麻、柴胡升清举陷。兼有便秘交替或加望江南清热润肠，或加当归、肉苁蓉养血润肠。湿热重黄柏、黄芩、白头翁、秦皮、铁苋菜、鸡骨草酌选二味以苦化湿热。兼有出血加羊蹄根凉血止血。
五、病案选录
贾某，男，47岁。
泄泻二年余，日约二次，或多到七八次不等。肠鸣掂施，时有腹痛，形寒饮冷为甚。胃纳不香，口中苦，面包无华，神疲乏力。舌淡红，苔薄腻，脉软无力。其病始于呕吐下利，良由湿热留恋，脾运失司，病久入肾，遂致脾肾阳气虚衰，《内经》所谓“始传热中、末传寒中”，拟予益气补肾，清热化湿。方用黄芪15克，党参15克，附子9克，木香9克，黄连3克，砂仁3克，苏梗9克，乌梅9克，诃子9克，地锦草10克。7剂后，腹痛己除，大便日行2次，精神稍振。再守原方调理而愈。
李某，男，13岁。
痢症初起，腹痛拒按，伴有恶寒发热之表证，解毒荡涤兼顾，用桂枝加大黄汤加减。
桂枝9克，芍药18克，大黄9克(后下)，槟榔9克，枳实9克，生姜3片，大枣4枚，炙甘草6克。3剂。
药未尽剂，痢已痊愈。
[按]痢疾用泻法，此“通因通用”之意。方中大黄、摈榔、帜实荡涤肠道积滞，清除大肠湿热。伴以桂枝汤解表，惮邪从皮毛出。表里双解，病焉不愈。