乌梅丸加减治眩晕案

梅尼埃综合征

首诊2015年春

女，50岁

主诉：反复眩晕伴进行性听力下降5年，加重半年。

5年前无明显诱因下出现眩晕，天旋地转，发作时头顶、右侧头部胀满及耳胀闷，双侧肩部酸软乏力，耳鸣，短气，胸满，双目畏光不敢睁开，口干饮多，四肢冰凉。不发作时则如常人，如此反复多年，且出现进行性听力下降，多处求医，诊断为“梅尼埃综合征”，虽经治疗可缓解，平素耳鸣甚，如蝉叫，小便短少，大便溏少，少汗，胃纳尚可，无口干口苦，无恶风。眠一般，恶梦多（其子诉甚时可较远处闻及呼喊声）。

但今年以来发作频繁，几乎每天均发作，影响生活。

该患者经熟人介绍于六月份与我电话联系，问其情况后，微信看其舌淡胖有齿印，苔薄白。考虑其头顶及侧头部胀满及耳鸣胀闷，此为少阳及厥阴所过，且发作时四肢冰凉，得暖可缓解，与《伤寒论》中“凡厥者，阴阳气不相顺接”符合，考虑病位在厥阴与少阳，但脉未及，不好判断，再者，其人小便短少，大便溏，舌胖大，有水湿内停之患，发作时消渴得饮可缓解，考虑其人厥阴不疏，少阳枢机不利，但已化火，风火相合，上扰脑窍而发眩晕，且与五苓散合白头翁汤处+黄芩汤之，用五苓散开水道以利水湿，通畅三焦，黄芩汤清少阳郁热，白头翁汤入厥阴以平厥阴风火之势，两剂药后排出甚多痰涎样大便，此为水湿外排佳像，眩晕明显缓解，此后嘱其再服数剂药，但岂料前后共约十剂药后眩晕再发，但程度较前减轻，四末较前转暖，当时考虑我将归家，嘱其先停服，面诊再议。

二诊：面诊，其人面色偏浮白带水色，双眼袋处黎黑，表情较为抑郁，情志不甚舒畅，舌淡稍胖，苔薄白，齿印较前好转。右脉弦，左脉弱。

再追问药后再发的情况，其诉服药后作眩是在夜间约凌晨两三点之时。且此次发作口渴不明显。

余思之其发作刚好为肝经主旺时。左脉弱，而右脉眩但不数，且无口干口苦，平素阴少，小便少，说明虽然厥阴风气偏盛，但其实热并不甚，再发眩晕可能为前面用白头翁汤合黄芩汤虽然可以清其中郁热，但也伤及阳气，阳气一损，则水湿及痰饮可加重，所以眩晕再发，但毕竟前方有五苓散，故还是能减轻。其左脉弱说明厥阴肝不足，不足为何？再结合其发作时四肢冷、得暖则缓解，猛然一醒，其为肝阳弱！缘其厥阴肝阳虚，阳气不能伸展，郁而化火，而少阳与厥阴互为表里，少阳三焦为水火之道，厥阴阳郁不展，则少阳枢机失利，水湿内停，少阳与厥阴郁久化火化热则煽动水湿痰饮上泛蒙蔽空窍而作眩，阳郁故四肢冷，内有阳郁化热则消渴，所以病位仍在厥阴为主，其重点为厥阴肝阳虚，而内有郁火，正如柯韵伯在《伤寒来苏集》中所言“积阴之下必有重阳。”所以立方乌梅丸加减：

乌梅30，当归10，干姜10，熟附子10，黄连10，黄柏10，茯苓30，桂枝10，泽泻15，党参30

服此方后眩晕明显缓解，五剂药后基本未见再发。

此后基本以乌梅丸合五苓散方义加减，未见再发眩晕，且耳鸣减轻，听力较前好转，微信观其面色较前转润，双眼袋处黎黑开始消退。奈何睡眠虽然好转，恶梦减少，但仍不甚理想，遂加磁石30克，谁知加此一味三剂后眩晕再次小发，虽然不是之前那种天旋地转感，但觉得微微晕晕沉沉感，估计其人肝阳尚弱，不耐受磁石咸寒之重潜，阳气被郁，故再发，嘱其去磁石服后头晕则减，说明阳气的恢复尚需时日，多加顾护方可取长久之功，非一日可矣。

按：此案为2015年医案，现追踪经治疗后近2年甚少再发明显眩晕。张老多次说过，肝体阴用阳，世人多识肝血虚、肝阴虚，其实肝阳虚也很常见，肝阳虚可见诸多辩证，而乌梅丸酸甘苦寒温皆有，与肝体阴用阳之性甚符合，其乌梅酸以养肝，细辛、桂枝、当归、附子辛甘温以温养肝阳，黄连、黄柏可清其内郁之热，与该患者病情较为符合，故可取效，然虚实夹杂之证，各药物剂量比例的拿捏颇为不易，需临床久练方可娴熟。