刘渡舟经方临证指南66-70
66、四逆汤证
腹痛阴抽案
刘渡舟医案：罗x x，男，50岁。夏暑天热而汗出颇多，自觉躁热干渴。入夜又行房事，事后口渴更甚，乃持杯大口饮喝凉水。不多时便觉小腹急痛，阴茎内抽，手足发凉，次日来诊，其脉沉而弱。舌质嫩苔白。此少阴阳虚而复受阴寒之重证，急当回阳散寒以救逆。
附子12克，干姜10克，炙甘草10克，小茴香6克，荜bì澄chéng茄6克。服药仅一剂，则痛止厥回而安。
【解说】足少阴肾为一身阳气之总司，若少阴阳气一衰，则周身阳气也随之而衰。所以，当少阴真阳衰竭，证候显露时，就应速投四逆汤急温，绝不可因循观望。从本案治疗来看，患者在夏日汗多耗气之时行房、先伤其阳，复又暴饮凉水而致寒气内客厥阴经脉。厥阴经脉绕阴器而抵少腹，所以腹痛而阴抽。但从脉沉弱，四肢厥冷来看，是少阴肾阳已衰，所以急用四逆汤温回少阴真阳以救逆，加小茴香，荜澄茄入厥阴以散肝经寒邪。药证相合，故能一剂而愈。
67、四逆加人参汤证
但欲寐案
刘渡舟医案：曹x，年在花甲之外，其子挟掖来诊。患者终日精神萎靡不振，昏沉嗜睡，梦其先祖老辈亡人，仍着昔时衣装迎其同归，自以为阳寿已至，言讫而泪下。诊其脉沉弱无力，舌胖苔白。此阳光不振而群阴用事，故但欲寐而梦见鬼状，属少阴虚寒证，病情虽危，急温犹可活之。
附子15克，干姜6克，炙甘草9克，人参9克。服药三剂后，曹叟精神渐增，眠睡安然，亦不复梦见昔日故人。后来改用桂附八味丸与补中益气汤服至二十余剂，渐至康复。
【解说】《伤寒论》说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。以此一脉一证作为辨证要点，揭示了少阴病阴阳俱虚而以阳虚为主的病理变化。脉微主阳虚，脉细主阴虚，但是“微”在前而“细”在后，则含有以阳虚为主的涵义。所谓“但欲寐”，形容病人似睡非睡，精神萎靡不振的状态。神以精为体，精以神为用。精气充实，则神态自然充沛；精气不足，则神态萎靡而衰败。少阴属肾，主蛰，为封藏之本，受五脏六腑之精而藏之。如果少阴阴阳皆虚，精气不足，自然出现“但欲寐”。本案老翁年逾花甲，精气不足，肾脏已衰，阳光不振而群阴用事，非四逆汤不能温之；但四逆汤能回少阴阳气而不能补少阴之阴气，所以加人参生津滋阴，又能大补元气。所以，四逆加人参汤用于亡阳虚脱而脉沉不起，以及阳损及阴，阴阳两伤者，最为妥当。
68、白通汤证
肢厥腹泻案
刘渡舟医案：林x x，男，60岁。因食凉冷之物而病腹泻，每日四五次，腹中幽幽冷痛，手足厥冷，脉沉伏欲绝，先投四逆汤，服药后腹痛似乎有所减轻。但腹泻仍未能止，脉象如故。复思《伤寒论》有“少阴病，下利，白通汤主之”之说，想来正为此证而设。
附子15克、干姜15克，葱白5茎。服药一剂，即脉起而手温，再服一剂，腹泻止而安。
【解说】白通汤即四逆汤去甘草加葱白而成。葱白辛滑性热，专能通阳气而破阴寒，用于温阳剂中，可以疏通被郁之阳气。所以，白通汤适用于少阴寒证，阴邪太盛不但伤阳，而且抑遏阳气，以致阳气既不能固于内，又不能通于脉，处于既虚且郁的状态。这种情况与单纯的阳虚证既有共同的一面，如下利，四肢厥冷；又有不同的一面，单纯阳虚脉见微弱欲绝，而阳虚且郁则表现为脉沉伏不起。四逆汤只能回阳救逆，却不能回阳通郁。所以，临床治疗阳虚性下利肢厥而用四逆汤不效时，即可考虑改用白通汤治疗。清代医家钱潢曾说：“（四逆汤）甘草所以缓阴气之急，和姜附而调护中州；（白通汤〕葱则辛滑行气，可以通阳而解散寒邪。二者相较，一缓一速，故其治也，颇有缓急之殊也”。
69、桃花汤证
下利脓血案
刘渡舟医案：程x x，男、56岁。患“肠伤寒”住院治疗己四十多天，仍大便泻下脓血，血多而脓少，每日三四次。伴腹痛阵发，手足发凉，神疲体倦，饮食减少。其人面色夭然不泽，舌体胖大质淡，脉弦缓。此为脾肾阳虚，寒伤血络，下焦失约，属少阴虚寒下利便脓血无疑。但因久利之后，不仅大肠滑脱不禁，而且气血亦为之虚衰，所以治疗当温涩固脱兼益气生血。
赤石脂30克（一半研末冲服。一半入汤剂煎煮）、炮姜9克、粳米9克、人参9克、黄芪9克。
服三剂后脓血止；再服三剂大便转常，腹中安和，饮食增进。转用归脾汤加减，巩固疗效而收功。
【解说】桃花汤是专门为治疗少阴虚寒下利，久病入络，由气分深入血分，以致脾肾阳虚，气不摄血的下利便脓血证而设。根据临床观察，本证一般具有以下几个临床特点：① 大便稀溏，滑脱不禁，脓血杂下，但血色晦暗不泽，其气腥冷不臭，无里急后重及肛门灼热感；② 伴见腹痛绵绵而喜温按；③ 由于久利而伤津液，所以往往小便不利。服药后，大便止则小便利，脓血除则腹痛止，是属于温涩固脱，治病求本之法。此外，本方对久痢，久泄，凡属虚寒滑脱者，皆可应用。
70、桂枝人参汤证
协热下利案
刘渡舟医案：陈x x，女，19岁。外感风寒已四五天，头身尽痛，发热恶寒，大便作泻，每日四五次，腹中绵绵作痛。曾服蕾香正气散无效。脉浮弦而缓，舌苔薄白而润，此太阳病，外证未除，协热而利，表里不解，当用桂枝人参汤主之。
党参10克，干姜10克，白术10克，炙甘草6克，桂枝12克。先煮理中汤，后下桂枝，昼夜分温三服，两剂而愈。
【解说】桂枝人参汤即是理中汤加桂枝之法，理中汤温补中焦虚寒，桂枝解散太阳表邪，属于表里同治。《伤寒论》中治疗表里同病有几个原则：一是表里俱实，或是表虚里实，应先解表，后治里。先表后里也是一般常用的方法；二是表实里虚，应先治里，然后再解表，否则表邪人里则使病情更为复杂；三是表里俱弱，则往往需要表里同治，桂枝人参汤证即属于表里俱虚的病变。所以，凡遇到表里同病的情况，一定要分清表里治疗之先后。
“协热下利”是表里同病的一种典型表现，也就是下利协同表证的发热同时出现。但这种情况又分为寒热虚实二种不同，有里热下注而下利，协同表实发热者，有里寒下利而协同表虚发热者，前者可用葛根芩连汤治疗，后者则需用桂枝人参汤治疗。这在临床上也应该辨识清楚。