陈潮祖讲授真武汤运用心法（二）

导读：此文为陈潮祖老师讲解真武汤课程录音文稿第二篇，陆续还有系列文章发布。本文中，主要讲解了陈老解读真武汤对应的病机以及对少阴阳虚四种基本病理之一的讲解和医案。

归纳一下，真武汤证的针对病机就是“少阴阳虚，水液失调”。阳虚了，需要温阳，气化不及，既不能转化阴精为阳气，也不能转化水精为水气。其所体现的治法，就是“温阳化气”，有时候也题为“温阳行水”，因为通过化气，就可以行水了。一个是阳气虚衰表现一组症状（如心阳虚衰，心悸怔忡，表卫阳虚等），另外就是水液失调表现为另外一组症状。所以，温阳化气，把这二者都兼顾了。

这个方它治疗的既不是肺的宣降失调，也是不是脾的枢机不运，而是少阴阳虚了，这个肾阳虚损了，它会出现哪几种基本病理改变呢？我们知道，人的身体，肾阳为先天的根本，这个肾阳在人体里是最重要的，人身就有赖于肾中的这点阳气。

肾阳虚损之后，就可能出现四种基本病理改变，这四种基本病理改变都跟气、血、津、精这几种基础物质都有密切关系。肾阳虚了，可能出现肾阳虚不能化气；肾阳虚不能化血；肾阳虚不能化水津为气；肾阳虚了，不能化谷精为阴精，也不能化阴精为阳气。气不化精。

所以，肾阳虚了，就可以出现：肾阳虚不能化气；肾阳虚不能化血；肾阳虚不能化津；肾阳虚不能化精。就可能出现这四种基本病理改变。

阳虚不能化气

我们先从肾阳虚不能化气来看，这个阳气，人身五脏的阳气，都是根于肾中的真阳，那么肾中的阳虚了，就可能影响到五脏。

肾病及脾

比如说，肾阳虚了影响到脾，即肾病及脾，就能出现刚才所讲第二条，脾肾虚寒，寒邪凝结而疼痛，引起的腹中痛。

【补充】《成方切用》称真武汤为“治少阴伤寒腹痛”之方，又如现今论文可见王文文等用真武汤治疗小儿肠系膜淋巴结肿大导致的腹痛37例等报告。

肾病及肝

肾病及肝呢，就因阳气虚而不能温煦筋脉而出现肌肉瞤动，头目眩晕，呃逆，就是膈肌痉挛等症状。

【补充】呃逆案

唐某，男，34岁。1975年7月18日，以呃逆甚剧，前来就诊。

自述：两周前回家探亲途中，骤发呃逆，断续不止，三五分钟一呃，服中西药10余日不效。

问诊：纳呆便溏，气短心悸；望诊：精神疲惫，面色苍白，舌体淡胖；切诊：六脉皆弱。

诊断：呃逆。

辨证：阳气虚衰，寒滞筋膜。

治法：温阳益气解痉。

方药：真武汤化裁。

茯苓15g 白芍20g 人参10g 干姜15g 白术20g 制附片30g（先煎60分钟）

上方水煎服，每日1剂。2剂尽，呃止纳增，精神好转。嘱2日1剂，续服3剂，以固前功。

（宋兴老师按：本案以舌体胖淡、六脉皆弱为辨证要点，而不可以壮年、盛暑为立法依据。治呃当分寒热虚实，呃声连续不止属实，断续而作属虚。中焦虚寒可用丁香柿蒂汤温中止呃，此属下焦阳虚，古法多用参附汤治之，今用真武汤加人参，参附汤已在其中，且真武汤中的芍药有柔肝解痉作用，以此方为基础既可补阳虚之本，又可缓膈肌痉挛之标，较单用参附立意更为周详。

患者年华方壮，又当盛暑，吾师却能通过四诊，抓住阳损气耗本质，以温阳益气为治则，立定脚跟用药，确非历练深厚、学验俱丰者莫能为。

论阳虚呃逆并非自吾师始，而以真武汤治阳虚，却属吾师之首创，且说理透辟，化裁精妙，于人启发良多）

肾病及心

肾阳虚衰了，最容易见到的就是肾病及心。心为手少阴，肾为足少阴，二者并提，“少阴阳虚”。肾阳虚引起心阳虚故出现心悸，怔忡等症状。

【补充】心悸案：

刘某，女，77岁，2001年11月26日初诊。患肺气肿、冠心病20多年，去年由某省级医院诊断为：“病态窦房结综合征”。

20多天前感心中悸动，动则心累，咳嗽气紧，痰白量多，胸闷气喘，不能平卧，下肢肿，按之凹陷，曾服西药（药名不详）治疗，未获寸功。询知除上症外，尚伴纳少，大便稀，小便量少，舌淡胖，苔薄白润，脉结代。

陈老谓：此阳虚饮停，治以温补肾阳，温肺化饮，以真武汤合苓甘五味姜辛夏汤加味：

茯苓20g 白芍10g 法半夏15g 五味子10g 桂枝10g 北细辛6g 生姜20g 白术20g 红参10g 炙甘草10g 黄芪20g 制附片15g（先煎40分钟）

上方连续服15剂后，诸症平息，整个冬天未再复发。

(按语：本案以心悸、脉结代为主症，诸中医学子皆知《伤寒论》中有炙甘草汤可以治疗“脉结代，心动悸”，不知真武汤亦可以治之。炙甘草汤证阴阳两虚而偏于阴虚，故重用生地滋阴，然动悸脉结之症并非仅独阴虚也。

陈老认为：究心悸脉结之根，为心系血脉时有痉挛，气血失于通利，不能相续所致，而血脉痉挛除有阴血不足，不能濡养外，阳虚饮停也常可见。

此证一派肺肾阳虚，水饮停滞之征，确非炙甘草汤可缓解也。故宗“治病求本”的原则，用真武汤温阳强心，化气利水，心阳得助，阳复水去，血脉无饮内阻，自然血行畅通；再加炙甘草与芍药合用，甘以缓急，使血脉恢复正常，不呈痉挛，则心血通利，脉来连续，心悸结代可愈。

而咳嗽痰多色白，提示肺寒有饮，故用苓甘五味姜辛夏汤温肺化饮。患者年事已高，动则气紧气喘，提示心气亏虚，故加人参、黄芪益气补虚。

陈老反复教导我们，临床思维应当考虑周全，患者的年龄也是我们临证不可忽略的一个方面，如若不辨，则有顾此失彼之嫌。)

肾病及肺

那么肾阳虚了可否影响到肺呢？当然可以。因肺合皮毛主表，肾阳一虚，卫外的阳气不足，卫外不固，就会出现体常自汗，畏寒体冷，易患感冒，或是风丹隐疹，过汗亡阳等表卫阳虚的症状。

【补充】阳虚反复感冒案

某七旬翁，1999年6月22日，因患反复感冒前来吾师处就诊。

自述：历来形寒怕冷，炎暑亦衣不可单，夜仍复被，严冬更是重裘加身，炉火相向，足不出户。纵然如此，仍稍有不慎，即喷嚏不断，清涕流涟。昨日晨起即觉头身沉重，涕流如注，自服参苏丸3次，汗出身重稍减而恶寒反加重。

问诊：微纳呆厌油，肢体略感沉重疼痛，小便清长，大便溏薄；望诊：形体偏瘦，面色青灰，舌略胖稍淡；切诊：六脉细缓无力。

诊断：风寒感冒。

辨证：阳虚气弱，表卫不固。治疗：温阳益气，实卫固表。方药：真武汤合当归补血汤。

制附子60g（先煎60分钟）  白术20g 白芍15g 茯苓30g 生姜40g 黄芪25g 当归5g上方水煎服，1日1剂，连服两天。二诊时诸症痊愈。

宋兴老师按：

[1]本案辨证要点在脉微细，舌胖淡，感冒反复发作。

治疗要点在温里固本，实卫固表，切切不可专事发散！专事发散则易生脱越之变。

[2]本案患者既肾阳不足，又肺气大虚，肾阳不足则浊阴内聚；肺气大虚则藩篱不固，故常在不知不觉中即外邪加身，一年四季感冒不能脱体。此类体质的患者，纵是新感，只要不属重证，解表仍在其次，温阳固本才是当务之急！且须重用附子、生姜始能见效，用量太少，则杯水车薪，无济于事。生姜温里发表化饮，一药三用，非单一走散发越所能替代。

（未完待续）

编辑｜袁韬

整理｜李筠、李海铨