《陈潮祖医案精解》—心悸（一）

方某，女，71岁，2006年3月17日初诊。

近一周来，于劳累及上楼梯后出现心累，心慌难受，自觉心中悸动，气短不相接续，多汗，口唇发绀等症状。自诉既往有肺心病病史3年，曾多次住院治疗，每次住院时间均在1个月以上，经西医抗感染、控制心衰对症支持治疗后，症状缓解，然每于冬春季节交替或感冒之后复发。其女在陈老处因他病治疗后疗效明显，遂携母亲前来就诊。

现患者神倦，面色苍白，口唇紫暗，夜尿频多，大便正常，胃纳较差，睡时不得平卧，且入睡困难，膝部冷痛，脚踝水肿，按之凹陷，舌淡苔白，脉象沉细缓，尺脉尤弱。陈老言此乃心肾阳虚，肺寒饮停之证，法当温补心肾，温化水饮，方选四逆汤、苓甘五味姜辛汤、生脉散合方加味。

处方：

五味子15g    茯苓20g    干姜15g

炙甘草15g    麦冬20g    细辛9g

白晒参15g    陈皮12g    枳实15g

法半夏15g    生姜15g    肉桂10g

黄芪30g        川芎25g

制附片15g（先煎40分钟）

水煎服，每日1剂，连服6剂

3月23日二诊：服上方后，心累气短有所缓解，睡眠有改善仍无法平卧，汗出减少。观其精神较上次稍好，口唇紫暗减轻，脚踝部仍有水肿，舌淡苔白，脉沉细。方中肉桂易桂枝，去川芎，加入猪苓20g、泽泻30g、白术20g。6剂，水煎服。

3月29日三诊：诸症基本缓解，上楼时仍有心累感，夜尿亦较多，脉象沉细，舌淡苔薄白。于上方中去猪苓、泽泻、制附片，加入菟丝子15g、淫羊藿20g、怀牛膝30g以温补肾阳。6剂，水煎服。

【侍诊心得】此案以心累，心慌难受，自觉心中悸动为主症，属中医之“心悸”范畴。心累，自觉心中悸动，气短与面色苍白，不得平卧，水肿，脉沉细缓，舌淡苔白并见，是水饮为患之故。水饮凌心则心悸，水饮犯肺则气短，水饮溢于肌肤则水肿。究其水饮之根源，与肺、脾、肾之调水功能失常有关。肺为水之上源，主通调水道，脾位中焦，为运化水津之枢轴，肾为水之主，故治疗水饮应当始终把握肺、脾、肾三脏。水津的敷布与运行必须依赖阳气的推动，气化则水行，阳气虚损，推动无力则水津失于输布，则聚而成饮。

本例之病机系心、肺、脾、肾阳气亏虚，调水、布水、运水、主水功能障碍，温化水津功能减弱，致使寒饮内停。治当温补阳气，温化水饮。方用四逆汤、生脉散与肉桂、黄芪、炙甘草温补心肾阳气，干姜、人参、炙甘草（理中丸去白术）温补中焦阳气，甘草干姜汤温补肺之阳气，合用心、肺、脾、肾兼顾，使阳气得复，水饮得以温化运行，是求本之治。干姜、细辛温化水饮，法半夏、陈皮、生姜燥湿散水，茯苓利水渗湿，合用兼顾已停之饮，使水饮得消，是治标之法。口唇紫黯为停饮致瘀，故佐川芎活血祛瘀。枳实、陈皮之用，乃气行则津行。

二诊加入猪苓、泽泻、白术以增健脾利水之功，强化消除水肿的力量。三诊水肿已消，遂去猪苓、泽泻，基于气虚患者淡渗分利之品不宜久用，以免伤津耗液，此乃津可载气。增加温补肾阳药物，既寓“治心欲先实肾”之意，又取温肾以化气行水之义，同时兼顾肾阳不足之腰膝冷痛以及夜尿频多。

【按语】

（1）本例辨证心肾阳虚，肺寒饮停的依据是心悸，气短，面色苍白，神倦，眠差，夜尿频多，膝部冷痛，踝部水肿，脉沉细，尺脉尤弱，舌淡苔白。

（2）水液代谢既赖肺之宣降、脾之运化、肾之气化，又须心阳之温煦、肝气之条达。本案用生姜、细辛开宣肺气，干姜、人参温中健脾，肉桂、附子温壮肾阳，附子、人参振奋心阳，枳实、陈皮疏肝理气，目的是通过恢复五脏功能的协同作用以根治水饮，陈老用药布局周密，确非学验俱丰者莫能为。

（3）本案黄芪用至30g，旨在补气健脾、实卫固表、利水消肿。炙甘草用至 15g，乃仲景炙甘草汤之意，一则补益心气，一则甘以缓急，使心脉舒畅。药物功效发挥与剂量密切相关。此匠心之用，发人深省。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》