心脏瓣膜病-二尖瓣关闭不全

一、病因和病理
慢性
  • 风心病:最常见
  • 二尖瓣脱垂:瓣叶的海绵层有过多的粘液物质并侵犯纤维层
  • 冠心病:缺血、纤维化使乳头肌功能不全
  • 腱索断裂:原因不明
  • 退行性变:二尖瓣环和环下部钙化,多见老年
  • SBE
  • 左心室显著扩大:相对性MI
  • 其他:先天性畸形、类风湿及SLE
急性
  • 腱索断裂:如SBE等
  • AMI:乳头肌缺血或坏死
  • 创伤
  • 人工瓣膜损害
二、病理生理
急性
  • 二尖瓣急性返流→左房左室容量急剧负荷增加→短时间内其代偿扩张能力有限→左心失代偿→左房压及LVEDP升高→肺淤血/水肿;
  • 二尖瓣急性返流→左室心搏量减少
慢性
  • 二尖瓣慢性返流→LVEDV↑,左房↑→LVEDP及左房压增加不明显,处于代偿状态→晚期失代偿致左心衰竭→肺淤血→肺动脉高压→右心衰竭
  • 代偿期心搏量正常
三、治疗
急性
  • 轻度反流——轻微劳力性呼吸困难
  • 严重反流——急性左心衰,肺水肿或心源性休克
慢性
  • 轻度反流——可终生无症状
  • 严重反流——心排血量减少,疲乏无力等,呼吸困难较晚出现
四、体征
  • 触诊:心尖搏动有力,可向左下移位
  • 心音:①S1:风心病时常:减弱,二尖瓣脱垂、冠心病时多正常;②心尖部闻及S3;③二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音
  • 杂音:①风心病:心尖区全收缩期吹风样杂音,可向左腋下左肩胛下区传导;②二尖瓣脱垂:收缩晚期杂音;③腱索断裂:海鸥鸣;④严重反流时S3后短促舒张期隆隆样杂音
四、体征——急性反流
  • 触诊:心尖搏动增强
  • 心音:①P2亢进;②闻及S4
  • 杂音:①二尖瓣区递减型收缩早中期吹风样杂音;②严重者S3及心尖短促舒张期隆隆样杂音
 
五、辅助检查
1.M型及二维超声:不能确定二尖瓣关闭不全,可显示二尖瓣结构的形态特征,有助明确病因
2.脉冲和彩色多普勒:可确定诊断,并可半定量反流程度。左房内最大反流面积<4cm2(轻度反流),4~8cm2(中度反流),>8cm2(重度反流)
3.X线
左心房、左心室增大
4.心电图
急性:窦速常见;
慢性:房颤常见;左房左室增大;非特异性ST-T改变
 
六、诊断
慢性
  • 心前区典型杂音
  • 左房左室增大的证据
急性
  • 突然出现呼吸困难
  • 心尖区出现收缩期杂音
  • X线心影不大,肺淤血明显
  • 有病因可寻
心尖区杂音可向胸骨左缘传导,注意鉴别:
三尖瓣关闭不全
室间隔缺损
胸骨左缘喷射性杂音
八、并发症
心房颤动:较MS少见
感染性心内膜炎:较MS多见
体循环栓塞
心力衰竭
九、治疗
急性:
内科治疗:应用硝普钠、利尿剂减低心脏前后负荷,降低肺静脉压,增加心排血量,争取手术机会
外科治疗:根本措施
慢性
内科治疗:
  • 无症状、心功能正常者不需治疗,定期随访
  • 预防感染、风湿热
  • 治疗房颤、预防血栓拴塞
  • 改善心功能:ACEI、利尿剂、洋地黄
外科治疗:
  • 人工瓣膜置换术
  • 二尖瓣修复术

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置,它是临床医学各科的基础学科,所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义,是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广,包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科,为临床各科从医者必须精读的专业。
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