分阶段治疗不孕症——跟名医朱南孙教授临证体会
分阶段治疗不孕症——跟名医朱南孙教授临证体会
发表者：赵东奇 1123人已读
朱南孙教授行医60余载，精于医理，勤于临床，擅长治疗妇科病及不孕症，造诣颇深，积累了丰富的临床经验。现将朱老治疗不孕症的经验简介如下。
不孕症概指妇女在育龄期有正常性生活，其性伴侣生殖功能正常、未避孕而经2年以上未受孕者。现代医学称为“原发性不孕症”，传统中医文献《神农本草经》称为“无子”，《千金要方》称“全不产”。曾生育或流产后，再发生不孕者，现代医学称为“继发性不孕”，《千金要方》称“断续”、“断绪”。
导致女性不孕的因素很多。《济阴纲目·求子篇》中曰：“妇人之不孕……当求源而治之，至于大要则当审男女之尺脉。”又曰“有因邪伤冲任，宿疾淹留，传遗脏腑，或子宫虚冷，或气旺血衰，或血中有伏热，又有脾胃虚损不能营养冲任。”临床上据导致的原因分为二大类：(1)相对不孕(功能性不孕)。指因某种原因使受孕被阻，或使生育能力下降，导致暂时性不孕，如该因素得以纠正，仍有可能受孕，此种情况有属于生理性的，也有属于病理性的；(2)绝对不孕症。指有先天或后天解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能受孕者，如无子宫、无卵巢、无子宫内膜、实质性的子宫和实质性输卵等等。
功能性不孕症以排卵功能障碍为多。排卵功能障碍分为无排卵和黄体不健二种现象。无排卵原因主要是下丘脑—垂体—卵巢轴功能失调。黄体不健主要原因是黄体分泌孕酮不足或子宫内膜孕酮受体反应不良而致子宫内膜分泌不足，黄体过早萎缩。
朱老对于排卵功能障碍的不孕症，认为必须掌握好辨证和择期用药的关键。
(一)脾肾阳虚型：症见经期不准、量少、色淡或闭经，神疲纳呆，畏寒，腰部酸楚有寒冷感，性感淡漠，大便溏薄、脉细迟，尺脉沉细软，舌淡苔薄有齿痕。治法上分二阶段进行：
第一阶段：宜健脾和胃，养血调经。方药：党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、姜半夏、广木香、砂仁、当归、赤白芍。待脾胃调和，气血充足，月经通调，然后转入第二阶段为怀孕做准备。
第二阶段：按中药人工周期进行促孕。月经周期后，随着卵泡的发育，雌激素分泌增加，子宫内膜完成内膜的增生修复，为排卵作准备。此期是精血的恢复和滋长期，宜采用温养冲任，益髓填精方药：党参、黄芪、当归、白芍、川芎、熟地、菟丝子、覆盆子、紫河车、鹿角片、巴戟天、肉苁蓉。上药于经净后起服约7剂。
经间期是月经周期的第11天左右，随着卵泡的发育成熟，雌激素分泌形成高峰，引起卵泡破裂排卵。此期是阴阳交替，重阴转阳的阶段，此阶段阴充阳长肾之阳气渐旺，胞宫气血充盈，交之以时，胎孕乃成。治疗应以补肾助卵促孕为主。朱老经验方为促卵助孕方，代表方药：党参、黄芪、当归、熟地黄、女贞子、桑葚子、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、巴戟天、枸杞子、蛇床子、石菖蒲、川芎、石楠叶等中药，经后第8天起，服约7剂。
(二)肝肾阴虚型：症见月经失调，量少，色紫或闭经。头晕失眠，心悸，咽喉干痛，口苦口糜，便坚，面色萎黄或色素沉着，腰痛肢软。脉弦细、尺弱，舌红或暗红，少苔或剥。治疗分二阶段进行：
第一阶段：滋补肝肾，养血调经。方药：制黄精、生熟地、赤白芍、丹参、北沙参、麦冬、脐带、巴戟天、肉苁蓉、山萸肉。上药服后使冲任得润，胞宫充盛，基础体温转为典型双相，然后进入第二阶段以补肾助孕法。
第二阶段：按中药人工周期进行促孕。重点在经间期8～12天服用促卵助孕方。
二、注重补肾填精
治疗排卵功能障碍的不孕症一般采用补肾化痰、健脾养血等方法。朱老根据《素问·上古天真论》“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，月事以时下，故有子……”《灵枢·本神》“生之来谓之精，两精相搏谓之神”等理论，结合长期的临床结验，认为受孕之要，注重补肾填精，在精、气、神、血、气充满协调而无疾的情况下受孕。
不孕症病人临床以久婚不孕，月经推后量少，色淡，或见月经稀发甚则闭经为证候特点。常伴有面色晦暗，腰酸腿软，性欲淡漠，头晕眼花，舌淡苔薄，脉细。恙由先天稟赋不足，肾气不充，或后天房劳多产，久病伤肾，导致肾精亏乏不孕。证属肾阳衰弱者，治疗法取补肾填精为主加温肾药，以循“益火之源以消阴翳”。证属肾阴不者，治疗法取补肾填精为主加补肾阴药，以循“壮水之主以消阳光”。滋补肾精当甘咸柔养，切忌单用厚味壅补，应配伍健脾助运、调达气机之品，以免滋腻碍胃；温补肾阳，宜甘辛温润，切忌辛燥刚烈，助阳伤阴。朱老常用补肾填精之熟地黄、女贞子、桑葚子、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、巴戟天、枸杞子、蛇床子，健脾养血之党参、黄芪、当归，化痰活血开窍石菖蒲、川芎、石楠叶等中药，组成促卵助孕方，用于中药人工周期的经间期，对促进卵泡发育和助孕见效良好。
三、促孕不忘调肝
不孕症患者，往往结婚后数年甚则十余年不孕，不孕症的疗程长，难以在短期内取得显著的效果，漫漫求医之途，再加上各种社会和家庭因素，往往造成患者很大的心理压力，而出现肝气郁结、郁久化火的症状，如失眠、心烦、易怒、双侧乳胀等症状。在治疗不孕症过程中，不仅需要病人有一个良好心态，积极配合医师们治疗方案，而且要注意双方情怀和谐，交之以时。朱老认为肝主疏泄是肝具有调畅情志活动、精神状态及气机的升降出入运动，情志失调易伤肝，影响肝疏泄藏血功能，叶天士曾提出：“女子以肝为先天”。肝疏泄失常，肝气郁结，可使不孕者更难受孕。朱老不仅善用疏肝理气药物，如逍遥丸之类和香附、佛手、柴胡、广郁金、合欢皮、泽兰叶、红花等药以促孕调肝，而且能善解患者心意，善于运用心理治疗。常常通过深入浅出、恰到好处的疏导，使病人解除抑郁的心情，树立信心，坚持治疗。通过调治往往疗效满意。
四、强调因人施治
朱老强调，不孕症患者当因人施治，若有他病应先治之，病除经调则气血充沛，阴阳平衡。如输卵管造影诊断为阻塞，而有附件炎者，系湿蕴冲任，络道受阻，治当清热利湿为主，药用蒲公英、红藤、路路通、血竭、蒲黄、五灵脂、三棱、莪术、石打穿。如病久热轻湿甚者，用辛温香之品，除湿通络，药用：石菖蒲、沉香、小茴香、苏噜子、皂角刺、留行子。治疗宜辨证求因、审因论治，专方不能解决各种不同类型之不孕症，对有肾虚又有湿热内蕴的病人，采用攻补兼施的方法。
根据《素问·四气调神论》：“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门”之理，嘱病人起居能适应四时阴阳变化，避寒热，御外邪，调情志，建议药食同用来补充精血生化之源，以达到治疗的事半功倍之效。平时宜节欲贮精，精血充足，交之以时，胎孕乃成。从中充分体现了整体治疗的中医特色。
五、典型病例
应某，女，28岁。2004年5月10日初诊。结婚2年未孕，夫妻同居一地未避孕，西医诊断为原发性不孕。患者平时月经稀发，月经周期后延，甚则3至4月一行，经量不多，伴咽燥口干，头昏目眩，形瘦无力，纳食不多，大便干，夜卧欠安，舌偏红，脉细。末次月经3月4日。朱老辨证为肝肾阴血不足、虚火上炎，治拟滋养肝肾，清泄虚火为法。药用当归10g，生熟地各12g，白术芍各9g，女贞子12g，桑葚子12g，柏子仁12g，肉苁蓉12g，巴戟天12g，制香附12g，川楝子12g，川牛膝12g，14剂。病人月经转，末次月经为5月31日。经后症情好转，精力尚充，纳食渐多，夜卧亦安，脉细、舌偏红胖、苔薄腻。阴精渐充，冲任未调当以继续益气养阴填精、调理冲任为法：太子参20g，白术芍各9g，当归15g，茯苓12g，炙甘草6g，生熟地各12g，巴戟12g，肉苁蓉12g，柏子仁12g，沙参12g，麦冬9g，服12剂，嘱注意情志调畅。此后每2周诊1次，原方加仙灵脾12g、菟丝子12g。7月10日经转一次，8月22日经转后，9月30日尿妊娠试验阳性而怀孕。病人在朱老处求治5月左右，目前临床随访正常。
叶玉妹，1961年2月6日出生。1978年考入于上海中医药大学医疗系，1983年毕业。现为上海市第七人民医院中医科副科主任、主任医师。长期从事中医内科病房、中医妇科门诊临床及科研工作。先后拜名中医叶景华、张云鹏、朱南孙、蔡小荪教授为师。熟读中医经典著作，中医基础理论坚实，对中医养生、治未病等经典原文学习有独到见解。对中医事业崇尚的信念是：勤读古典、博采众方、立足实践、创建特色。擅长治疗妇科不孕症、盆腔炎、子宫内膜异位症、月经失调、更年期综合征等。2003年经考试进入国家中医药管理局“优秀中医临床人才研修项目”学习。发表学术论文20余篇。 (叶玉妹 上海市第七人民医院中医科