栗锦迁教授临床经验撷拾——临证妙用温胆汤

栗师临床善用温胆汤加减治疗多种病症，认为凡因痰郁而致气机紊乱、经脉阻滞、平衡失调者，证见不寐、多寐、胆怯、心悸、眩晕、耳鸣、胃痛、返酸等多用温胆汤加减治疗。笔者跟师侍诊，屡见神奇，现特择病案一二，以彰其妙。
    〔不寐案〕
    万某，男性，24 岁，2003 年 2 月 21 日初诊。
 主诉：失眠 2 月余。
    现病史：患者大学毕业不久，自觉工作压力大，生活不规律，近 2 月出现失眠，多方求治不效，遂来求诊。证见：失眠，入睡困难，口干口苦，不欲饮，心烦，大便黏滞不爽，食后腹胀，舌红边有齿痕、瘀斑，苔黄腻，脉滑细数。
    辨其证属肝郁脾虚，痰郁化热。治以疏肝健脾、清热化痰。方药如下：半夏 15 g，茯苓 25 g，橘红 25 g，枳壳 10 g，黄连 10 g，石菖蒲 15 g，郁金 15 g，远志 15 g，白术 15 g，党参 15 g，赤芍 20 g，炒枣仁 20 g。7 剂，水煎服。
    二诊：3 月 28 日，服药后，失眠，入睡困难好转。仍有腹部胀闷，劳累后腰酸。上方去郁金，加砂仁 15 g、巴戟天 15 g 。继服 7 剂。
    三诊：4 月 4 日，已无失眠症状，寐佳，腹胀、腰酸减轻，大便间或成形，纳可，舌淡红边有齿痕，苔薄，脉细。嘱其服香砂六君子丸以巩固疗效。
    按：不寐是以失眠为主要表现的一种病症，其与心、肝、脾三脏关系最为密切。可因心脾两虚、血虚肝旺、心虚胆怯、痰热内扰、胃气不和等所致。栗师认为本案患者为青年学子，刚刚工作，自觉压力大，且平素饮食生活不规律，致肝木侮土，肝气郁滞，脾胃损伤。气机升降失和则见食后腹胀，脾之运化失司，水液敷布转输不归正化，则生痰浊而见口干、不欲饮、大便黏滞不爽，痰气相互搏结，郁久化热，则见口苦，痰火内盛，扰乱心神，则失眠、入睡困难，痰热郁阻，血液运行不畅则见舌上瘀斑，舌红边有齿痕、有瘀斑，苔黄腻，脉滑细数为脾虚痰热内扰兼有瘀血之象。《血证论·卧寐》云“肝经有痰，扰其魂而不得卧者，温胆汤加枣仁治之”。栗师效其意，以温胆汤加减施治。方中酌加党参、白术配伍茯苓取四君子汤之意，以健运脾土，使水液输布从其正化而消痰浊之源。菖蒲配郁金疏肝解郁化痰，破其气郁痰结，使气机得畅，远志、枣仁安神，佐黄连以清中焦之热。本案辨证抓住肝郁脾虚之本、痰热互结之实，以黄连温胆汤合四君子汤、菖蒲郁金汤，全方疏肝健脾、清化痰热辅以安神则不寐可愈。
    〔眩晕案〕
    沈某某，男性，39 岁，2004 年 9 月 4 日初诊。
    主诉：眩晕半年，加重 2 周。
    现病史：患者平素因工作紧张，睡眠无保证，常自觉困倦。半年来出现眩晕、困倦、偶有心悸。近两周症状加重，出现晃动感，遂来我院就诊。现证：头晕，站立时自觉前后晃动，如坐舟船，困倦，口黏口苦，时有心悸，午后腹胀，大便不成形，舌红边有齿痕，苔黄腻并敷有黏液，脉濡滑。
    查：血压 130/85 mmHg，心率 76 次/min，律齐；心电图示：大致正常心电图。
    证属脾气亏虚，痰热扰心，蒙蔽清窍。治以益气健脾、清化痰热。方药如下：半夏 20 g，橘红 25 g，茯苓 25 g，枳壳 10 g，黄连 10 g，石菖蒲 20 g，葛根 25 g，泽泻 30 g，川芎 15 g，白术 15 g，天麻 15 g，生黄芪 50 g，当归 10 g。7 剂，水煎服，1 剂/日。
    二诊：服药后，诸证均较前好转， 晃动感明显减轻，诉寐差，仍有头晕、口黏口苦、偶有心悸，宜宗前法，效不更方，酌加枣仁 30 g 以安神，助患者改善睡眠。服 14 剂。
    三诊：患者已无头晕及晃动感，乏力、心悸、口黏明显好转，口不苦，寐可，仍有餐后腹胀，舌红边有齿痕，苔薄，脉细。嘱其继服原方 1 周以巩固疗效。
    按：眩晕是目眩和头晕的总称。目眩既眼花或眼前发黑，视物模糊；头晕既感觉自身或外界景物旋转，站立不稳，二者常同时出现。眩晕多属肝的病变，可由风、火、痰、虚等多种原因引起。其为临床常见症状之一，见于西医多种疾病，包括耳性眩晕如美尼尔病、迷路炎，脑性眩晕如脑动脉硬化、高血压病等。对此证先贤多有阐释。李东垣《兰室秘藏·头痛》“眼黑头眩，目不能开，如在风云中……，即是脾胃气虚，浊痰上逆之眩晕，主以半夏白术天麻汤。”并说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能除”。《丹溪心法·头眩》云“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药，无痰不作眩，痰因火动”。《临证指南医案·眩晕》认为眩晕乃“肝胆之风阳上冒”。“火盛者先……清泄上焦窍络之热，此先从胆治也，……消痰如菖蒲、橘红、二陈汤之类。”
    此案栗师认为其平素劳倦无度，饮食不节，损伤脾胃，致气血生化乏源。气虚则乏力、困倦；气血亏虚，心脉失养，心神不宁则心悸、寐差；脾虚生痰，痰浊阻滞，清阳不升则头晕；蒙蔽清窍则自觉站立不稳，有晃动感；脾之运化失职则午后腹胀，口黏，大便不成形，痰浊之邪日久化热则见口苦；舌红有齿痕 苔黄腻脉细滑。为脾虚痰浊化热之象。治以益气健脾，清化痰热。以黄连温胆汤合半夏白术天麻汤、当归补血汤加减治之。黄连温胆汤健脾化痰清热，半夏白术天麻汤疗痰阻脑窍之眩晕；当归补血汤补益气血，三方合用，标本兼治。方中半夏、菖蒲、橘红化痰；白术、茯苓健脾；天麻祛风；葛根升提阳气，使脑窍得清阳之气供养；川芎活血且引药上行；黄连苦寒，清热燥湿；枳壳理气；黄芪、当归补益气血；泽泻伍白术，寓《金匮要略》泽泻汤，以解患者“冒眩”之苦；诸药和合，共奏益气健脾，清热化痰之功，故效如桴鼓。
    〔心悸案〕
    曲某某，男性，51 岁，2003 年 9 月 16 日初诊。
    主诉：心悸，憋气间断发作 2 个月，加重 2 周。
    现病史：近两月因工作繁忙，不能保证休息，时有心悸、憋气发作，每次发作持续 1~2 h，查心电图示：大致正常。2 周来自觉症状加重，遂来就诊。证见：心悸、憋气、活动后心悸加重，乏力、但头汗出，易惊，多梦，时有耳鸣，恶心、口苦，大便不成形，舌红中间有裂纹，有瘀斑，苔黄腻，脉细滑无力。
    证属气虚、痰瘀化热。治以益气活血，清热化痰。方药如下：半夏 15 g，橘红 25 g，茯苓 30 g，枳壳 10 g，黄连 10 g，生黄芪 50 g，当归 10 g，党参 20 g，葛根 25 g，桔梗 15 g，甘草 10 g，三七粉 3 g。7 剂，水煎服，1 剂/日。
    二诊：9 月 23 日，服药后诸证渐减。仍诉胸闷、多梦、午后脘腹胀闷不舒。故前方加白术 15 g、枣仁 25 g。
    三诊：胸闷、憋气、胆怯、多梦诸证已愈，偶有晚间心慌，前方加生龙牡各 30 g，嘱其继服 7 剂以固疗效。
    按：心悸包括惊悸与怔忡，是指病人自感心中急剧跳动，心慌不安，不能自主或脉见参伍不齐的一种证候，前者常因情绪激动、惊恐、劳累而诱发，时作时辍，不发作时一如常人。怔忡则终日自觉心中悸动不安，稍劳尤甚，病情较重。心主神志，为精神意识活动之中枢。故《灵枢·邪客篇》：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。胆性刚直，有决断之功，各种原因导致的心虚胆怯，均可出现心悸神摇，惊悸不已，渐次加剧。《济生方》指出：“惊悸者，心虚胆怯之所致也”。《丹溪心法·惊悸怔忡》：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端”。《血证论·怔忡》：“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安”。《证治汇补·怔忡》：“心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也”。可见其病机与心虚胆怯，心血亏虚，心气不足，痰饮内停有关。
    此案患者时值壮年，但忘我工作，以致心血暗耗，脾失健运。脾虚则气血生化乏源，气虚则乏力、头汗出；心之气血亏虚，心神失养则心悸、多梦、动则悸甚；脾虚运化失司则午后腹胀，大便不成形；水液运化不归正化则生痰浊；气虚则血瘀，痰瘀互结，郁久化热则恶心、口苦口黏，舌红中间有裂纹，有瘀斑，苔黄腻，脉细无力，为心脾两虚，痰瘀互结之象。方药以黄连温胆汤合合当归补血汤加减。黄连温胆汤清化痰热，当归补血汤补益气血。二诊时加白术、枣仁，伍党参、茯苓、黄芪、甘草等以寓归脾汤之意。葛根升提清阳之气，枳壳、桔梗一升一降，调畅气机，使升降有序。佐三七以活血祛瘀。诸药合用，使心血得补，脾气得健，痰热得化，瘀血得祛。
    〔胃脘痛案〕
    唐某某，女，82 岁，2004 年 12 月 31 日初诊。
    主诉：胃脘胀闷不舒 4 d。
    现病史：近 4 天胃脘胀闷不舒，疼痛，嗳气后则舒，恶心，口苦口臭，纳呆，大便干，寐可，舌淡红苔黄腻，脉弦滑。
    栗师指其证为胆胃失和，痰热内阻。治以利胆和胃，清热化痰。方药如下：半夏 15 g，橘红 25 g，茯苓 25 g，枳壳 15 g，白术 15 g，黄连 15 g，菖蒲 20 g，厚朴 20 g，木香 15 g，佩兰 10 g，白蔻 15 g，干姜 10 g，甘草 10 g。7 剂，水煎服，1 剂/日。
    二诊：服药后胃脘疼痛缓解，嗳气、恶心减轻，仍口苦口黏、纳呆，时有返酸，酌加吴萸 3 g、炒麦芽 15 g，继服 7 剂。
    三诊：服药后返酸得减，纳食渐佳，大便较前通畅，近 3 日已无胃痛。效不更方，继服 7 剂，嘱其后自服香砂六君子丸以健脾胃，巩固疗效。
    按：胃脘痛是临床常见的一种病症，包括西医之胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及胃神经官能症等多种疾病。其多由郁怒伤肝，肝气犯胃 ，饮食不节，损伤脾胃，禀赋不足，脾胃虚弱等引起。三者常相互交织为患。肝与胆为甲乙木，互为表里，肝失疏泄，则其携胆气横逆犯胃乘脾，致脾脏亏虚，胃失和降。此患者为耄耋之人，五脏俱虚，稍有饮食不节或情志不遂则易生病变，且呈虚实夹杂之势。栗师以温胆汤合半夏泻心汤加减治之。温胆汤清化痰浊，半夏泻心汤辛开苦降，除痞止呕，使胃痛得减，佐厚朴、木香加大理气之力，佩兰、白蔻芳香醒脾，全方理气、健脾、化痰，辛开苦降，利胆和胃。
    栗师临证善用温胆汤加减治疗诸多病症。强调凡“气郁生痰”者即可用之，尤其对表现出精神症状或神经功能紊乱的病症多用温胆汤加减治疗。其辨证要点为口干或口黏，苔腻，脉滑。现代研究亦证实，胆囊收缩素以神经递质的形式，对中枢神经系统调节食欲、精神状态、记忆、睡眠等方面起着重要作用。栗师常以温胆汤为主，同时针对患者所表现出的不同病症进行不同配伍，临证时常与当归补血汤、生脉散、柴胡疏肝散、半夏泻心汤、香砂六君子汤、酸枣仁汤等合用治疗因“气郁生痰”所致的诸多病患，随证加减，灵活机括，多收奇效。