小课堂 l 第十三讲 刨根问底之皮肤“溃疡”与引血疗法

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  刨根问底之

皮肤“溃疡”与引血疗法

溃疡的形成机制是什么？

溃疡为涉及真皮深层和皮下组织的皮肤组织缺损。常出现于深在性脓疱或肉芽肿性结节破溃之后，如三期梅毒树胶肿溃疡，皮肤结核等；亦可因某些疾病引起大小血管闭塞或栓塞，形成局部组织供血不足，进而发生坏死而形成，如皮肤变应性血管炎。

溃疡常见于小腿静脉曲张引起的血栓形成所致的小腿溃疡、冷球蛋白血症，暴发性紫癜、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等。溃疡的形状、大小、边缘、基底、表面覆盖物或分泌物性质等，随原发病不同而异。表面可有浆液、脓液或痂皮等覆盖物，愈后遗留瘢痕。辨认这些特征常有助于对其原发疾病的诊断和明确病因。

怎样进行溃疡辨证？

中医认为，急性溃疡如坏疽性皮病，红肿热痛，疮面肉芽红润，脓汁黄稠者为实证，多属湿热、热毒；慢性溃疡如结核性溃疡，平塌不起，疮面肉芽暗淡，脓汁清稀者为血虚或寒湿；溃面肉芽水肿，色淡，分泌物清稀为脾虚湿盛；表面分泌物稀薄者为气虚，黏稠者为毒盛；如溃疡经久而不愈合者，则属气血两虚。在治疗上消托补三法皆有应用机会，根据疾病的阴阳属性则需要有针对性的选用化腐生肌，回阳生肌等治法。

哪些皮肤病以溃疡为主要表现？

溃疡属继发性皮肤损害，皮肤缺损或破坏达真皮或真皮以下者称为溃疡。主要由结节或肿瘤溃破或外伤而形成，愈合后留有瘢痕。结节或肿瘤破溃系因动脉或小动脉闭塞或收缩使组织发生坏死而形成。溃疡的大小、颜色、边缘、基底、分泌物及发展过程可不一致。

※手足口病

是以在手掌、足跖及口腔内发生小水疱为特征的一种病毒性传染病，主要发生在儿童。可在口腔硬腭、颊部、齿龈及舌部出现疼痛性小水疱，很快破溃形成溃疡，四周绕以红晕。痈是多个相邻近的毛囊发生深部金黄色葡萄球菌感染，其真皮周围结缔组织及皮下组织皆有明显的炎症反应。本病在发展过程中，坏死性组织脱落后可形成深在性溃疡。化脓性汗腺炎是大汗腺慢性化脓性炎症，主要发生于腋窝、外生殖器及肛周，可形成潜行性不规则溃疡。

※坏死性筋膜炎

是在手术或皮肤损伤后所致的急性皮肤及筋膜的坏死。溃疡特征为潜行性，溃疡间相互沟通，其间皮肤外表正常，可有表浅坏疽。臁疮又称深脓疱疮，其炎症较脓疱疮深，形成坏死和溃疡，愈后留有瘢痕和色素沉着。溃疡多境界清楚，圆形或椭圆形，边缘陡峭，基底较硬，附灰绿色脓性分泌物。慢性链球菌性溃疡常为虫咬或外伤的一种合并症，多发生于小腿，溃疡为圆形或椭圆形，边缘高起呈潜行性，基底有粗大肉芽颗粒，覆稀薄脓性分泌物。下疳性脓皮病病损处多可培养出金黄色葡萄球菌，损害为小丘疹、脓疱或硬结节，破溃后形成浅表溃疡，边缘呈堤状隆起。

※慢性乳头状溃疡性脓皮病

是一种有乳头状或疣状增殖、瘘管与溃疡等的慢性皮肤病。溃疡边缘呈穿凿性，表面有污秽痂皮，常一边结疤愈合，另一边向外扩大而呈蛇形状。增殖性脓皮病在损害内可培养出多种细菌，如链球菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、细球菌属等。初起为粟粒大脓疱，周围绕以红晕，其后肉芽组织增生，呈疣状增殖性斑块，中心破溃时形成溃疡。

※晚期瘤型麻风

可出现溃疡损害。皮肤结核可见有溃疡损害，如瘰疬性皮肤结核、寻常狼疮、溃疡性皮肤结核、硬红斑、原发性综合性皮肤结核等。结核性溃疡为苍白易出血的肉芽组织，边缘为潜行性。分枝杆菌性溃疡初起为孤立的无痛的坚实的皮下结节，缓慢增大，破溃后形成坏死性溃疡，边缘呈不规则状并具潜行性。

※三期梅毒

皮肤可见溃疡损害，呈深凿状，一面组织破坏，一面瘢痕修复，愈后留萎缩性瘢痕。

※冻疮

是由寒冷引起的局限性皮肤炎症损害。如受冻较久，局部组织缺氧及细胞受损严重，可发生水疱，破后形成糜烂或溃疡。种痘样水疱病其严重者可化脓形成溃疡，有黄色稠厚分泌物，中心坏死，边缘锐利，结痂，可留永久性凹陷性瘢痕及色素沉着。压疮（褥疮）系患者身体局部长期受压后影响血循环，组织发生营养缺乏而引起的组织坏死。受压皮肤可出现水疱，破后形成溃疡、坏疽。

※系统性红斑狼疮

如在四肢等处发生坏死性血管炎，可有溃疡损害。系统性硬皮病肢端硬化者可有指尖溃疡或坏疽。Behcet 综合征是口、外生殖器溃疡和虹膜炎三联综合征，口腔溃疡发生率高，溃疡呈圆形或椭圆形，境界清楚，深浅不一，中心有淡黄色坏死基底，周围红晕；生殖器溃疡在女性多见，疼痛明显。变应性皮肤血管炎皮疹多形，可伴溃疡损害。白色萎缩主要发生于中年妇女的小腿下方，以踝部和足背多见，溃疡有两种形态，一种为白色萎缩斑内形成剧痛性小溃疡，另一种是在白色萎缩斑之前就形成浅表结痂性溃疡。

※韦格纳（Wegener）肉芽肿

皮肤表现为成群结节，多发生在四肢伸侧，以后中央可发生坏死性溃疡。致死性中线肉芽肿为面部，尤其是鼻部出现进行性、破坏性肉芽肿性溃疡。淋巴瘤样肉芽肿病的皮损主要为浸润性的红色斑块及皮下或真皮结节。坏疽性脓皮病是一种皮肤复发性溃疡，大小不等，境界清楚，边缘下方组织潜行性破坏。

※小腿静脉性溃疡

系因静脉压增高及其继发性作用而引起的小腿溃疡，位于内踝上方或后方，溃疡表浅，周围常有毛细血管损伤的表现和色素沉着。急性女阴溃疡主要发生于青年女性，开始为外阴部溃疡，轻者表浅，重者面积大，病变深，疼痛明显。佩吉特（Paget）病是一种特殊类型的癌性疾病，患处呈湿疹样外观，经数月或数年后可有浸润，甚至发生溃疡。恶性黑素瘤在病变发展过程中可出现溃疡损害。

什么是引血疗法？

引血又称刺血、刺络。它是根据“血实宜决之”(《素问·阴阳应象大论》)，“宛陈则除之”(《灵枢·九针十二原》)，“其受邪气蓄则肿热，泛射之也”(《难经，第二十八难》)的治疗原则而直接针刺于络脉，并使之出血的一种方法。古人对刺血具有丰富的经验和理论。《黄帝内经》中有30余篇谈及刺血，对于刺血的依据、作用、方法、临床运用、注意事项等多有阐述，并提出了“络刺”、“赞刺”、“豹文刺”等具体刺法。传统刺血多限于高热、神昏、中暑、癫狂、头痛目眩、喉痹、急性扭伤、风湿痹痛等阳证、实证、热证、痛证。著名中医皮外科专家赵炳南教授早年行医时，也采用引血疗法治疗流火(丹毒)、红丝疗(急性淋巴管炎)、炸筋腿(下肢静脉曲张)、缠腰火丹(带状疙疹)等皮外科时毒瘀血壅盛的实证。在引血手法上，大体属于局部点刺和循经刺血。赵老晚年则将引血疗法独用于本属阴证、虚证、寒证的锁口疮(慢性下肢溃疡)，是他“呼脓去腐”、“煨脓长肉”、“回阳化腐生肌”、“去瘀生新”等学术思想的体现。

慢性下肢溃疡因发于形似镰刀的胫骨两侧，故又名“臁疮”，在女性又称为“裙边疮”、“裙风”、“裤口疮”。赵老因其顽疮久不收口，如同被锁住而称其为“锁口疮”。并归纳出锁口疮临床的辨证要点：①病程长达数月或数年；②好发于多皮、多筋、多骨、少气、少血的胫骨内外侧；③疮面既不扩大，也不缩小，经久不愈合；④疮面周边可见形似橡皮圈灰白色厚坚皮，赵老称之“锁口皮”；⑤疮周乌黑僵硬，瘀斑沉着，肉芽晦暗，脓汁稀少；⑥局部有紧压感，但无明显痛痒。

赵老对慢性下肢溃疡首辨有无锁口疮和锁口皮的凹凸程度。他认为凹陷者、疮面大，血虚气虚；凸起者，面积小，血虚，气不甚虚。并提出引血疗法的三不用：无锁口皮者不用；疮面塌陷者不用；疮周无紫色瘀斑者不用。

赵老认为：锁口疮是由于湿热下注，经络阻隔，气血凝滞，脉道不通，日久耗气伤阴，营卫失和，肌肤失于濡养所致。因此，气滞、寒凝、血瘀的存在为溃疡经久不愈的主要障碍。引血疗法刺其局部癖积之留血，可以“通其经脉、调其血气”(《灵枢·九针十二原》)，激活慢性溃疡的僵化状态，变静为动，变瘀为通，从而达到“经脉流行，营复阴阳”，回阳化腐，生肌长肉固皮的治疗目的，是一种简、便、廉、效的好方法。

引血疗法应用前先对疮面周围皮肤常规消毒，用镊子酌情去掉疮口边缘锁口皮。取三棱针(以银制者为佳)沿疮周瘀斑处快速垂直啄刺。刺法由密至疏，由深至浅，针距1～3分，以拔针见血如珠为度。每周引血2次，连用数周，待疮周暗紫色血斑转至红色止。引血疗法毕，疮面覆盖红纱条。

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