Neurology病例：胎儿酒精中毒综合征的脑裂畸形

宫内暴露于酒精可能会导致颅面异常和中枢神经系统功能异常的明显异常，称为胎儿酒精综合症（FAS）。与FAS相对统一的表型相比，与孕妇孕产期酗酒相关的脑畸形的范围更广，最明显的异常涉及神经元细胞迁移的损害。脑裂畸形是一种神经元迁移疾病，以前并未与FAS相关。

我们介绍了一个2个月大的女孩，在怀孕期间已确认孕产妇饮酒，且未接触其他有毒物质，并且具有FAS的完整表型。颅骨MRI显示双侧脑裂畸形伴胼胝体发育不全（图A和B）。

图：颅MRI

（A）轴性T1双侧双唇闭合性唇裂，多微动皮层，位于裂隙内。 （B）胼胝体体（星形）的轴向T2发育不全，以及双侧闭合性唇裂（细箭头）和多微动皮层（粗箭头）。

儿童脑裂畸形及伴发畸形的MRI诊断

脑裂畸形是一种较少见的先天性神经元移行异常所致的脑发育畸形, 常伴发脑组织的其他发育畸形, 临床主要表现为癫痫、发育迟缓、肢体运动障碍等。本文搜集19例诊断为脑裂畸形的患儿的颅脑MRI影像资料, 结合相关文献, 探讨脑裂畸形及伴发畸形的MRI影像特征, 提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年7月至2014年1月四川省八一康复中心儿童康复科及脑瘫外科脑裂畸形患儿共19例, 男11例, 女8例, 年龄8月至13岁, 中位年龄5岁。临床表现:癫痫发作、脑瘫、智力及运动发育迟缓等。

1.2 检查方法

所有患儿均行颅脑MRI扫描使用Toshiba Excelart Vantage 1.5T超导磁共振扫描仪, 头部7通道相控阵线圈行头部MRI成像。序列参数:层厚5.5 mm, 层间距1 mm, 层数20, FOV 240×240 mm;T2 WI:TR 4550 ms, TE 105 ms, BW 326Hz, 翻转角90/160, 矩阵320×320;T1WI:TR 2000ms, TE 15 ms,BW326 Hz, 翻转角90/160, 矩阵320×256;FLAIR:TR9000 ms, TE 105 ms, BW 122 Hz, 翻转角90/180, 矩阵320×224。

1.3 MRI图像分析及记录

利用韩国INFINITT FULLPACS系统工作站, 由2位高年资影像诊断医师负责图像分析。评价内容包括脑裂畸形及各种伴发畸形的MRI表现。

2 结果

2.1 脑裂畸形类型、位置及表现

本组19例患儿中双侧9例 (1例为单侧2条) , 单侧10例, 其中开唇型 (II型) 18条, 闭唇型 (I型) 11条, 共29条裂隙。裂隙位于大脑半球中央沟附近25条, 额部3条, 顶枕交界区1条。闭唇型表现为侧脑室与脑表面软脑膜间前后壁相贴的线样、条样裂隙, 裂隙内衬灰质, 两端可轻度凹陷 (图1a, 图2) ;开唇型表现为侧脑室与脑表面软脑膜间前后壁分开的异常裂隙, 裂隙周边相衬的灰质厚薄不均, 裂隙间为脑脊液 (图3) 。

2.2 伴发颅脑畸形

(1) 多微脑回畸形:多微脑回13例, 其中10例位于开唇型裂隙边缘和 (或) 裂隙相邻脑表面 (图3) , 2例位于闭唇型裂隙相邻脑表面, 表现为局限性多微脑回 (图2) , 其他部位1例, MRI表现为脑回细小、增多, 皮质轻度增厚或正常、表面不规则, 灰白质分界不规则, 呈细指状, 局限性多微脑回的诊断需结合多序列、多方位成像。

(2) 灰质异位:7例患儿有畸形脑裂外的灰质异位 (图3, 图2) , 表现为皮质下脑白质区、侧脑室周边或沿异常加深的脑沟边缘分布的结节状、条状脑灰质信号。

(3) 巨脑回畸形:8例巨脑回畸形, 位于临近皮质局限性巨脑回 (图3, 图2) 6例, 其他部位 (图1) 2例。表现为脑沟减少、变浅, 脑回增宽, 皮质明显增厚, 脑白质减少, 灰白质界面光滑。

(4) 胼胝体发育不良:11例患儿有胼胝体发育不良, 其中胼胝体部 (图1b) 10例, 膝部1例, 表现为胼胝体形态局部变薄或部分缺如。

(5) 透明隔缺如:9例患儿有透明隔缺如, 其中全部缺如 (图1a) 7例, 部分缺如2例。

(6) 蛛网膜囊肿及硬膜外积液:7例有蛛网膜囊肿 (图3) , 1例有硬膜外积液, 均发生于畸形脑裂脑表面侧。

19例患儿中有5例同时有多微脑回和巨脑回畸形, 2例有多微脑回、巨脑回和灰质异位 (图3, 图2) 。

图1：癫痫, 运动发育迟缓患儿头部MRI a:T1WI示左侧闭唇型脑裂畸形, 裂隙内衬异位灰质, 侧脑室局部变形,透明隔缺如, 双侧额叶巨脑回;b:T2WI示胼胝体体部缺如

图2：癫痫, 脑瘫患儿头部MRI T1WI示右侧闭唇型脑裂畸形, 侧脑室局部变形, 裂隙上唇及周边多微脑回畸形 (白箭头), 下唇周边局限性巨脑回 (黑箭头) ;左侧结节状异位灰质 (白箭头) 

图3：癫痫, 脑瘫患儿头部MRI T1WI示右侧开唇型, 右侧外层脑皮质呈多微脑回畸形 (白箭头) , 内层为异位灰质, 呈“双层皮质”, 裂隙外蛛网膜囊肿;左侧开唇型脑裂畸形, 前唇周边局限性巨脑回, 后唇多微脑回(白箭头) 。

3 讨论

3.1脑裂畸形的病理基础

脑裂畸形是属于皮质构建异常的一类脑皮质发育畸形。大脑皮层的神经元源于胚胎时期脑室壁的神经管上皮, 大约在第6周末, 原始神经管的单层柱状上皮分化成生发基质层。

约在第7~20周, 生发基质层的神经母细胞向脑表面移行, 分化成为各类神经元, 皮层板最后发育成大脑皮质层, 在神经元移行的过程中如受到各种损害及基因突变, 可影响生发基质层发育, 神经元移行异常, 导致脑裂畸形, 根据裂隙是否分离分为闭唇型 (I型) 和开唇型 (II型) 。脑裂畸形发生与遗传、感染、缺血、缺氧等损伤有关。

3.2脑裂畸形类型、位置及表现

脑裂畸形是从脑室表面到软脑膜表面, 横贯大脑半球的裂隙 (P-E缝) ,裂隙内衬异位灰质, 多位于中央沟附近, 可单侧或双侧发生。本组19例患儿中双侧9例 (1例为单侧2条) , 单侧10例, 其中开唇型18条, 闭唇型11条, 共29条裂隙。裂隙位于大脑半球中央沟附近25条, 额部3条, 顶枕交界区1条, 闭唇型表现为线样、条样裂隙, 两端可中心轻度凹陷, 开唇型表现为前后壁分开的异常裂隙, 裂隙周边相衬的灰质厚薄不均, 裂隙间为脑脊液, 与报道相似。

3.3脑裂畸形伴发颅内畸形表现

(1)多微脑回畸形:是脑裂畸形最常见的伴发畸形之一, 可与其他畸形并存, 多见于脑裂或脑穿孔的边缘, MRI表现为畸形脑裂边缘及相邻脑皮质增厚, 脑回增多, 细小而浅, 呈“细小脑回”, 又称多小脑回畸形。

有研究认为脑裂畸形边缘所衬异常灰质为多小脑回, 脑裂畸形与多小脑回相似, 已经发现有基因基础, 认为属一类畸形。

本组资料显示脑裂畸形伴发多微脑回多发生于开唇型裂隙边缘及周边相邻脑表面, 本组有多微脑回13例, 其中10例位于开唇型裂隙边缘和 (或) 裂隙相邻脑表面, 2例位于闭唇型裂隙相邻脑表面, 表现为局限性多微脑回, 文献报道相似, 本组有1例位于脑裂外其他部位。

(2)灰质异位:脑裂畸形的裂隙为异位灰质, 脑裂畸形可合并畸形脑裂外的灰质异位。

本组19例患儿中有7例患儿有畸形脑裂外的灰质异位, 表现为皮质下脑白质区、侧脑室周边或沿异常加深的脑沟边缘分布的结节状、条状脑灰质信号。

(3)巨脑回畸形:巨脑回是脑裂畸形伴发畸形之一, 以局限性巨脑回多见, 表现为脑沟减少、变浅, 脑回增宽, 皮质明显增厚, 脑白质减少, 灰白质界面光滑。

本组8例巨脑回畸形,位于脑裂临近皮质局限性巨脑回6例, 其他部位2例, 与报道类似。

(4)胼胝体发育异常:胼胝体的发育过程与大脑皮层相关, 脑裂畸形可伴发胼胝体发育异常, 有胼胝体发育异常提示预后不良。

本组有11例患儿胼胝体发育不良, 其中胼胝体部10例, 膝部1例, 表现为胼胝体形态局部变薄或部分缺如, 临床表现较重, 有脑瘫、智力低下、癫痫等, 与文献报道相符, 本组有5例为脑瘫儿童, 未见相关文献报道。

(5)透明隔缺如:透明隔的发育异常, 约50%合并脑裂畸形。本组有9例患儿表现为透明隔缺如, 其中全部缺如7例, 部分缺如2例。

(6)蛛网膜囊肿及硬膜外积液:脑裂畸形伴发脑外异常较少, 脑裂畸形可伴蛛网膜囊肿, 本组有7例伴发蛛网膜囊肿, 1例有硬膜外积液, 均发生于畸形脑裂脑表面侧, 笔者认为前者可能与脑裂畸形发生有关, 后者有颅脑损伤史, 考虑颅脑损伤所致。同一患儿可伴发多种神经元移行异常, 以局限性多微脑回和局限性巨脑回多见。

本组19例中有5例同时有多微脑回及巨脑回,2例有多微脑回、巨脑回和灰质异位, 与报道相似。

总之, 儿童脑裂畸形常伴发多种颅内畸形, 其表现复杂、多样, 但影像表现具有特征性, MRI对脑裂畸形及伴发畸形, 尤其是局限性多微脑回畸形、局限性巨脑回等畸形的诊断提供重要依据。

参考文献：张宗建,陶客言,李小涛,杨小英,沈强,陈小琼.儿童脑裂畸形及伴发畸形的MRI诊断[J].实用医院临床杂志,2014,11(05):73-75.