肾上腺脑白质营养不良的MR特点
患者, 男, 14岁, 因“皮肤颜色黑8年, 加重3年, 颈部抽动2个月”于2017年8月入院, 患者8年前无明显诱因出现皮肤发黑, 开始较轻, 逐渐加重, 主要集中在皮肤皱褶处, 以上臂及颈后为著, 全身皮肤黑逐渐加重, 无视物模糊, 无视力下降, 无视野缺损, 当时未予重视, 未到医院就诊, 未行特殊治疗。
3年前渐出现右趾甲变黑, 左足较轻, 体质量较8年前增加约20 kg, 1年前开始出现双手指甲变黑, 近2个月出现颈部不自主抽动, 每次持续5～10 s, 10余次/d, 无发热, 无意识障碍及晕厥, 无视物不清及听力下降, 无肢体活动不灵及肢体抽搐等症状。
为进一步诊治, 患者于2017年8月3日来我院门诊就诊, 查血皮质醇(8am) 6.48 μg/dL (参考值:6岁以上上午:6.7～22.6 μg/dL, 下午:0～10μg/dL) , 促肾上腺皮质激素 (ACTH) :3 561 pg/mL (12～78 pg/mL) , 自发病患者饮食及睡眠可, 大小便无异常, 体质量无明显改变。
既往体健, 无肺结核、肝炎等传染病病史, 无自身免疫性疾病病史, 无家族遗传病史。
入院查体:血压:105/60 mmHg, 神志清, 精神佳, 言语流利, 理解力、定向力正常, 记忆力、计算力无异常。全身皮肤黏膜黑, 以面部、颈部、上肢、指甲及趾甲为著, 双侧瞳孔大小及对光反射正常, 眼球无震颤及不自主运动, 偶有颈部肌肉抽动, 四肢肌力及肌张力正常, 余神经系统查体未见阳性体征。胸部、腹部查体未见异常。
生长激素 (GH) 测定:生长-激素2.315 ng/mL;ACTH测定: (0am) 1 175.01 pg/mL,(8am) 3 365.19 pg/mL, (4pm) 1 680.30 pg/mL;皮质醇测定:皮质醇 (22pm-0am) :3.81 μg/dL;皮质醇 (8am) :4.17μg/dL;皮质醇 (4pm) :5.39 μg/dL。24h尿游离皮质醇:109.44 μg/24 h尿;17-羟基孕酮测 定:1.35 ng/mL;血清VLCFA测定示:二十二烷 酸 (C22) :77.1 nmol/mL;二十四烷酸 (C24) :126.3 nmol/mL;二十六烷酸 (C26) :5.92nmol/mL;C24/C22:1.64;C26/C22:0.077;
基因检测:样本ABCD1基因10号外显子缺失突变。母亲样本ABCD1基因未见明显缺失重复。父亲样本ABCD1基因未见明显缺失重复。
肾上腺脑白质营养不良(adrenoleukodystrophy，ALD)是一种最常见的X-连锁隐性遗传性过氧化物酶体脂质代谢病。病理机制：ATP结合蛋白1(ABCD1)基因突变，导致其编码的过氧化物酶体跨膜蛋白ALDP缺乏，从而使饱和极长链脂肪酸在脑白质、肾上腺皮质及其它组织内沉积，引起脑白质炎性脱髓鞘和肾上腺萎缩。
病灶通常开始于双侧顶枕区，横穿胼胝体，由后向前及两侧扩展，逐渐累及颞、顶、额叶白质以及视听通路等传导束，病变向下发展也可累及脑干及小脑。MRI上特异性改变为T2加权像及FLAIR呈双侧顶枕叶白质对称分布的蝶翼样的高信号，具有特征性(见图1A)。
成人ALD最常见的类型是肾上腺脊髓神经病型，14~60岁起病，临床表现为痉挛性截瘫、膀胱和性功能障碍，MRI常见皮质脊髓束、脊髓后索受累。其次是成人脑型ALD，多于21岁以后起病，临床症状主要为精神和行为改变，其次为痉挛性下肢瘫痪，共济失调和痴呆，MRI出现以双侧额叶为主的对称性异常信号(见图1B)，病灶周围可呈镶边样强化(见图1C)。实验室检查血及游离皮质醇明显降低，促肾上腺皮质激素升高，血清中饱和的极长链脂肪酸升高。
ABCD1基因检测可以确诊本病。
本病治疗尚无特殊方法，可限制外源性饱和极长链脂肪酸摄人，合并肾上腺皮质功能降低者，需使用激素替代疗法。
图1:病灶呈对称分布的脑白质病MRI典型特征。A：ALD顶枕叶白质对称性分布的蝶翼样的高信号；B：成人ALD出现以双侧额叶为主的对称性高信号；C：病灶周围可呈镶边样强化
参考文献（略）