药物滥用避险指南：哪些情况才需要预防性使用 PPIs？
质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPIs）是继H2受体阻断药后的一类重要的抑制胃酸分泌药，也是目前抑制胃酸分泌作用最强的一类药物。临床除用于治疗酸相关性疾病如消化性溃疡，胃食管反流病等外，还广泛用于预防应激性溃疡（SU）、急性胃粘膜病变等。
PPIs 不合理使用现状
据文献报道，PPIs 不合理使用主要体现在预防性用药，过度或不合理用于预防应激性溃疡[8]。
近年来，普通内科患者越来越普遍使用 PPIs 预防 SU，即使几乎没有证据支持这种做法，甚至几项研究已证实 AST 治疗在普通内科患者中的不恰当使用[9,10-12]。然而文献显示有高达 26.8% 到 71% 的普通内科患者在没有合适适应症的情况下接受 AST 治疗[11]。
针对 PPIs 滥用现状的解决措施：国务院办公厅《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》[1]指出「重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品」后，安徽[2]、四川[3]、青海[4]、江西[5]、金华[6]、宁波[7]等地先后将 PPIs 制剂全部或部分品种纳入重点监控药品目录。
哪些患者要用 PPIs 预防应激性溃疡
（1）具有以下一项高危因素的 ICU 患者：
呼吸衰竭（机械通气超过 48 h）
凝血机制障碍：INR > 1.5 或血小板 < 50×109/L 或 APTT > 正常值 2 倍
1 年内有消化道溃疡或上消化道出血病史
严重颅脑、颈脊髓外伤
严重烧伤(烧伤面积 > 30％)
严重创伤、多发伤(多处创伤伴随创伤严重度评分 ≥ 16)
心脑血管意外
急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭
ARDS
休克或持续低血压
脓毒症
严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等
（2）具有以下两项及以上次要高危因素的患者：
ICU 住院时间 > 1 周
粪便隐血持续时间 > 3 d
大剂量使用糖皮质激素(剂量 > 250 mg/d 氢化可的松当量)
合并使用非甾体类抗炎药
长期伴用糖皮质激素（超过一个月）
围术期患者什么时候用 PPIs 预防应激性溃疡
《应激性黏膜病变预防与治疗---中国普通外科专家共识（2015）》及《中国普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗专家建议》：
各种困难、复杂的手术(《卫生部手术分级标准 2013 版》中认定为 3 - 4 级手术）和手术时间 > 3 h 可使用质子泵抑制剂 （PPIs） 预防应激性溃疡。
哪些药物要用 PPIs 预防应激性溃疡
（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）
可抑制胃黏膜环氧化酶（COX）的活性，减少内源性前列腺素（PG）的合成，大大减弱 PG 抑制胃酸分泌、保护胃黏膜屏障、防止有害物质损伤胃黏膜的作用。
ACG Practice Guidelines《非甾体类药物相关胃肠道不良反应预防指南》（2009）：使用非甾体抗炎药患者具有下列高危因素之一时，应考虑预防性使用质子泵抑制剂 （PPIs）：
年龄大于 65 岁
近一年内发生消化道溃疡、溃疡并发症史
大剂量使用 NSAID 治疗（如布洛芬＞1500 mg/d,双氯酚酸> 100 mg/d）
同时合并使用阿司匹林（即使是低剂量），糖皮质激素或抗凝剂
（2）糖皮质激素
外源性糖皮质激素可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌，降低胃黏膜的屏障作用；导致机体负氮平衡，抑制胶原纤维合成，从而抑制胃黏膜的修复。长期服用糖皮质激素类药物可诱发或加重消化性溃疡，甚至导致消化道出血、穿孔。
使用糖皮质激素类药物患者具有下列高危因素之一时，应考虑预防性使用 PPIs：
给药剂量（以泼尼松为例）大于 0.5 mg/(kg·d)的人群
糖皮质激素联用 NSAIDs 的人群，无论何种剂量，都应予以 PPIs 预防胃黏膜损伤；
（3）抗血小板药物
各类抗血小板药物损伤胃黏膜的机制不一样，这里列举临床常用的阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班：
阿司匹林直接刺激消化道黏膜，破坏胃黏膜屏障，抑制胃黏膜环氧化酶（COX）的活性，减少内源性前列腺素（PG）的合成，使 PG 保护胃黏膜的作用大大减弱；
氯吡格雷抑制血小板衍生的生长因子和血管内皮生长因子，从而阻碍胃黏膜新生血管的形成和溃疡愈合；
替罗非班可竞争性阻断纤维蛋白原及血管性血友病因子与血小板的结合，阻碍血小板聚集、黏附等活化反应，从而导致胃黏膜出血不能停止。
使用抗血小板药物患者具有下列高危因素之一时，考虑预防性使用 PPIs:
近一年内发生消化道溃疡、溃疡并发症史、消化道出血病史
双重抗血小板药、三联抗血小板用药、抗血小板联合抗凝用药、合并皮质类固醇、抗抑郁药、非甾体抗炎药等联合给药期间
使用抗血小板药物患者具有下列高危因素两项以上时，考虑预防性使用 PPIs:
年龄大于 60 岁
使用糖皮质激素
具有消化不良或胃食管反流病症状
PPIs 配伍禁忌
配制溶液的降解对 pH 值依赖性很强，因此药品必须按照使用指导应用。通常只能溶于 0.9% 氯化钠中供静脉使用。配制的溶液不应与其他药物混合或在同一输液装置中合用。
PPIs 不良反应
常见：头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等。
偶发：偶有文献报道 PPIs 导致过敏性休克、全血细胞减少症、血管炎、红斑狼疮、间质性肾炎、支气管哮喘、骨骼肌肉疼痛，甚至横纹肌溶解等严重不良反应。
潜在：长期使用可能导致骨质疏松与骨折、肺炎、艰难梭菌相关性腹泻、缺铁性贫血、维生素 B12 缺乏、低镁血症等。