把2型糖尿病“吃”掉(下)
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曾经,人们认为2型糖尿病是不可逆转,且会持续恶化的,但人们对如何减缓这种病症产生了极大的兴趣。减缓2型糖尿病的定义是:在持续一段时间内(通常最少为一年)不服用治疗高血糖的药物,患者血糖水平依然低于糖尿病的诊断水平。然而,采用低能量的饮食在缓解2型糖尿病方面的效果还有争议。
通过低热量饮食来缓解
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尽管英国前瞻性糖尿病研究(UK Prospective Diabetes Study)证实了2型糖尿病的终生、稳步进展的性质,但在减肥手术后空腹血糖会快速恢复正常,证明了2型糖尿病的恶化并非不可避免。在一项针对2型糖尿病患者的研究中,患者的空腹血糖在低热量饮食后七天内恢复正常。尽管在研究过程中患者停用了二甲双胍的药物治疗,但患者的血糖变化通过饮食得以恢复正常。8周后,葡萄糖刺激胰岛素分泌逐渐恢复正常。这是热量限制或饮食结构改变的结果吗?为了达到减重的程度(15公斤),试验人员为受试者每天大约提供610千卡其中510千卡为液体配方饮食,100千卡为非淀粉类蔬菜。该配方饮食包括59克碳水化合物(30克糖)、11.4克脂肪和41克蛋白质,包括必需的维生素和矿物质。这种控制血糖的“高糖”方案可能让人难以理解,但控制饮食的关键不是吃什么,而是所需能量和摄入能量之间的差距。由于这种差距的存在,身体必须使用以前储存的能量。首先使用肝内脂肪,肝脂肪在前七天减少30%,足以使肝脏的胰岛素敏感性恢复正常。另外,胰腺脂肪含量下降超过8周,细胞功能改善。这是因为去除脂肪后,胰岛素分泌功能通过再分化恢复。
这些变化的持久性可通过营养和行为方法来测定,以实现急性减肥期后的长期等热量饮食。在接下来的六个月的研究中,患者成功地保持了体重的稳定。限制能量的摄入有助于帮助肝脏和胰腺脂肪含量保持在低水平。2型糖尿病初期的缓解与糖尿病的持续时间密切相关,而且病程较短且血糖达到正常水平的2型糖尿病患者,在6个月的随访期间一直维持在正常生理状态。最近,在一项结构性低热量减肥计划(直接试验)中发现,在英国初级临床体系的患者中,有46%的患者在一年内没有患糖尿病。这些结果是令人信服的,且随后还会进行为期四年的随访。
对能量限制研究的一个普遍批评是,低热量饮食可能无法实现或无法坚持。确实,对于大多数饮食方式而言,长期坚持都是一个重要的挑战。然而,史上最大的针对2型糖尿病的行为干预随机研究(n = 5145), 在第一年和第四年对比试验组与对照组数据时,发现随着个人强化生活方式管理,包括减少卡路里摄入总量至1200~1800千卡/天的目标,通过低脂饮食辅助液体餐的方法取得了更大的减肥效果,并将血糖拉低到非糖尿病血糖水平。
目前人们对低热量饮食是否有助于预防糖尿病并发症产生了极大的兴趣。由于缺乏长期的后续研究,证据很少,但从目前的研究来看,低热量饮食对预防糖尿病的并发症可能是有一定帮助的。一项研究发现,恢复到非糖尿病状态会改善心血管风险;病例报告显示,面临足部截肢的患者在2年~4年中,恢复到低风险状态;视网膜并发症不太可能发生或恶化。然而,其他证据强调,可治疗的黄斑病变或增殖性视网膜病变可能在血糖水平突然下降后恶化,因此对于患有轻度以上的视网膜病变的患者,如果遵循低热量饮食,建议在4~6个月时进行视网膜成像检查。
通过低碳水化合物饮食控制或减少糖尿病
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在胰岛素成为一种治疗方法之前,减少碳水化合物的摄入是糖尿病的主要治疗方法。为控制2型糖尿病而限制碳水化合物摄入一直是人们关注的一个领域,因为在所有的宏量营养素中,碳水化合物对血糖和胰岛素水平的影响最大。
在美国糖尿病协会的一篇综述中,纳入了2001年至2010年发布的关于低碳水化合物(能量占比不到40%)饮食干预方案的研究。在11项试验中,有8项是随机的,大约有一半试验报告,低碳水化合物饮食相比对照组饮食(通常是低脂饮食)而言,在糖化血红蛋白方面有了更大的改善,减少了降糖药的使用。另外,尽管在膳食咨询中并没有明确规定,但在许多研究中卡路里的减少与碳水化合物的限制是一致的。更严格控制的研究之一是让患者住院来严格控制饮食的研究,该研究报告称,在低碳水化合物饮食的14天内,平均糖化血红蛋白从7.3%下降到6.8% (P=0.006)。
其他对随机试验的综述得到了不一致的结果。一些人得出结论,低碳水化合物饮食优于其他饮食(以控制血糖),或存在剂量反应关系,更严格的低碳水化合物限制导致血糖降低更多。另一些人则警告说,这种短期的有益效果在较长时期内不会持续下去,或者没有发现总体上优于对照组饮食的优势。叙述性综述通常更强调低碳水化合物饮食的好处,包括增加饱腹感,并强调减肥和代谢参数的好处。最近,在一项基于临床的为期一年中,低碳水化合物饮食旨在诱发生酮状态(通常碳水化合物摄入量低于30克/天),可有效促进减肥、控制血糖以及减少降糖药物使用。然而,这项研究并不是随机进行的,干预组和对照组的治疗强度相差很大,受试者自己可以自行选择组别。
由于低碳水化合物饮食中通常含有较高的膳食脂肪,包括饱和脂肪,人们对心血管健康潜在的有害影响的担忧有所增加。高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯是与各类心血管疾病风险相关的脂类指标,一些研究发现,低碳水饮食对降低高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯有更大的改善,2型糖尿病患者在限制碳水化合物摄入后,低密度脂蛋白胆固醇没有相对恶化,在非糖尿病人群中也有类似的结论。在与低脂饮食的对比研究中,低密度脂蛋白胆固醇数量倾向于下降更多,然而,虽然低密度脂蛋白胆固醇在短期内可能不会随着低碳水化合物饮食而恶化,但长期影响尚不清楚。有证据表明,低碳水化合物摄入可以减少致动脉粥样硬化的低密度脂蛋白颗粒。由于一些人在低碳水化合物高饱和脂肪饮食后可能会经历血清低密度脂蛋白胆固醇的增加,因此监测是很重要的。
另一个问题是,在低碳水化合物饮食中蛋白质含量可能更高,高蛋白质摄入对肾功能造成影响。对比肾功能正常的2型糖尿病患者与非糖尿病、肾功能正常或轻度受损的个体的证据显示,在1年或长达2年的随访中,采用低碳水化合物饮食的患者的肾功能均没有恶化。目前,尚未发现有因为低碳水化合物饮食导致肾功能严重受损的糖尿病或者非糖尿病患者。低碳水化合物饮食的其他潜在副作用包括头痛、疲劳和肌肉抽筋,但这些副作用可以通过摄入充足的液体和钠来避免,特别是在开始低碳水饮食后的第一个或前两个星期,这时的利尿作用最大。另外,对于低碳水饮食引起尿钙流失,可能增加未来患肾结石或骨质疏松症的风险的忧虑尚未得到证实,目前相关科研数据很少,需要进一步调查。低碳水饮食对糖尿病患者心血管疾病和慢性肾病的远期效应尚有待进一步评价。
鉴于限制碳水化合物饮食的降糖作用,采用低碳水化合物饮食的糖尿病患者及其临床医生必须了解如何通过适当减少降糖药物来避免低血糖。最后,低碳水化合物饮食可能会限制全谷物的摄入,虽然一些低碳水化合物食物可以提供谷物中所含的纤维和微量营养物质,但吸收此类食物中营养所消耗的能量更高。所以一些专家强调限制精制淀粉和糖类的摄入,但可以保留全谷物摄入。
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体重管理依然是控制糖尿病的基础,配合采用包括特殊的饮食建议在内的诸多新的研究成果,有助于控制2型糖尿病。