『8分钟创伤』第五跖骨近端Jones骨折的内固定治疗方案，速来get!
Jones骨折发生在第五跖骨近侧干骺端。该区域是血液供应的分水岭，与骨折的延迟愈合和症状性骨不连的发生率增高有关。对于希望快速恢复活动的患者、运动员或者是疑似骨愈合延迟的病例，可以考虑第五跖骨髓内固定的手术方式。今天，就来了解一下第五跖骨近端Jones骨折内固定的手术技巧。
Jones骨折概述
Jones骨折是位于第五跖骨近端骨骺-骨干交界处的横断骨折。
Jones骨折比单纯的第五跖骨结节撕脱性骨折(位于更近端)发生症状性骨不连或者纤维性骨愈合的概率要高得多。
▲ 第五跖骨骨折：第五跖骨结节性撕脱骨折位置和位于近端干骺端交界处的横断Jones骨折
通常来说，非手术治疗包括短腿石膏固定，非负重6~8周后可以改用短腿支具或者步行石膏，直至骨折愈合(通常还需6~8周)。
适应证
第五跖骨近端Jones骨折采用非负重短腿石膏6~8周保守治疗后骨折仍不愈合。
年轻运动员急性第五跖骨近端Jones骨折，希望快速康复，缩短治疗和康复时间。
第五跖骨近端Jones骨折患者希望手术治疗，而非保守治疗。
第五跖骨近端应力性骨折、延迟愈合或者骨不连。
禁忌证
髓腔直径太小，不能容纳足够大的螺钉。
患者有伤口愈合风险(例如，周围血管病、糖尿病、长期吸烟等)。
术前准备
通过测量第五跖骨髓腔宽度来确定合适的螺钉大小。通常来说，直径4.5-6.5 mm的螺钉是比较适合的，并且具有足够的强度用于内固定。
实心螺钉较为坚固，但是空心钉更合适，选择大小合适的空心钉器械(导针、空心钻、扩孔器)有利于第五跖骨的髓腔准备，以利于螺钉放置。
髓内峡部通常采用长度小于50mm的螺钉，由于第五跖骨向足底侧弯曲，应注意避免使用太长的螺钉，以防止出现骨折部位的侧向空隙或者医源性跖骨干骨折。
特殊器械、体位和麻醉
使用“相对”经皮技术将有助于将空心钉置入髓内。
术中透视和可透射线的手术台是准确定位螺钉所必需的。
患者仰卧在手术台上，在同侧臀部下放置一个大的软垫，这有助于内旋患肢。
手术可以在踝关节阻滞麻醉下进行，配合麻醉监护和静脉麻醉。或者，采用全麻或者其他区域阻滞麻醉。
使用踝关节止血带(位于踝关节上方)，压力设定在250 mmHg。
手术技术
患者仰卧位，患侧的臀部下方放置一个垫子，使患肢内旋，将踝关节止血带放置在踝关节上方。
用1%利多卡因与0.5%丁哌卡因溶液(不含肾上腺素)按1：1混合，进行踝关节阻滞。
消毒铺巾后驱血，设置止血带压力为250mmHg。
沿中足侧面纵行切开，从第五跖骨结节顶端开始，向近端延长约3cm。
▲ 沿中足侧面纵向切开，从第五跖骨结节顶端开始，向近端延长约3cm
仔细钝性分离，直至暴露第五跖骨结节。
将导针的软组织套管直接定位于第五跖骨结节的顶端，使用前后位和侧位透视确认其位置。
▲ 导针放置：将导针的软组织套管直接定位于第五跖骨结节的顶端，使用前后位和侧位透视确认其位置
保持软组织套管的轴线与第五跖骨长轴一致。
通过软组织套筒将导针钻入第五跖骨。
使用术中透视，从前后位、侧位、斜位等多个方位的透视确定导针在髓腔内的精确位置。
使用测深器来确定螺钉合适的长度。
使用适当的空心钻，在导针引导下穿过软组织套筒进行钻孔，定期清理钻头，清除碎骨片，防止堵塞。
如果使用空心钉，将螺钉穿过导丝、将其拧入第五跖骨，一旦螺钉进入跖骨髓腔，将导针稍退出一些，以防止出现断裂或者导针被卡住的情况，但是，在空心钉最终位置被术中透视确认满意之前，不要将导针完全退出空心钉。
如果使用实心钉，可以取出导丝，将实心钉拧入空心钻所产生的通道中，使用术中透视，以确保螺钉进入髓腔内满意的位置。
在前后位上使用透视图像评估螺钉的最终位置。
▲ 螺钉位置：螺钉的最终位置由透视图像确定
松开止血带，止血，冲洗伤口。
使用4-0尼龙线间断缝合皮肤。
盖上无菌敷料。患肢使用短腿支具或者石膏固定。
建议和要点
术前，确保可以获得多角度的第五跖骨的透视图像，包括前后位、侧位、斜位。
切皮之前，将导针直接放在第五跖骨的轴线上，用透视图像评估在前后位及侧位上的位置，用记号笔沿导针画线，这些标记线将有助于术中正确放置髓内导针。
如果术中髓内导针的初始位置不合适，可以反转钻头，尝试重新定位，这有助于防止导针尖端进入之前的骨道。
在置入实心髓内钉时，可以使用空心螺钉系统的导针和空心钻(如果空心钻的直径合适)来帮助实现髓内钉的精确定位。
如果使用全螺纹钉，第五跖骨近端部分应该大于螺钉直径钻孔，这就产生了一个滑动孔，形成骨折部位的碎片间加压。
陷阱和误区
在第五跖骨髓腔内避免使用过大的螺钉，这很可能造成第五跖骨的医源性骨折。
尽量避免损伤腓肠神经分支，通过钝性分离皮下组织，防止出现切口神经瘤。
术后护理
术后立即予以患肢短腿夹板或者石膏外固定，患肢严禁负重。
术后2周拆线，佩戴短腿支具开始足部和踝关节的早期功能康复锻炼。
对于急性骨折，术后2周可以佩戴短腿支具适当负重。术后6周，如果早期骨折愈合明显，可以去除支具。
对于骨不连和一些应力性骨折，术后应将负重时间推迟4~6周，并一直佩戴短腿支具直到随访的X片显示有明显骨折愈合迹象。