张庆红：脱发疾病诊治体会（下）
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接下来我把在临床上常用的几个证型和方子的加减和大家做一个分享。
第一个就是血热风燥证，这个证型除了有脱发以外，我们会发现它的头皮比较薄，头发处于比较枯燥的状态，同时伴随有心烦意乱、烦躁不安的状态，这种情况在临床上我常用神应养真丹加减，会根据兼证的不同，或加上生地、丹皮、桑叶等等。我在治疗脱发类疾病的时候，大多数男性患者我会选择用神应养真丹，在脱发的早期和后期都会考虑用到。
第二个类型是气滞血瘀证，脱发患者一般外伤的病史比较少，头皮的刺痛也是比较少的，我们在哪方面去找气滞血瘀的证据呢？在舌象和脉象里。气滞血瘀证的患者一般会有舌质偏暗，舌面上也可能有瘀点瘀斑，舌底可能会有瘀络，脉象可能有细弦脉或者涩脉，这时我会选择用通窍活血汤去加减治疗。
第三个证型是气虚血弱证，我们讲脱发会有虚的问题，有的患者头发比较枯燥，头皮是偏软，同时还有些虚的症状，包括心悸失眠、倦怠乏力、舌淡、脉细弱，这时我会考虑用补阳还五汤去加减；如果毛发比较干枯，我会考虑用首乌、黄精、桑葚；如果倦怠乏力很明显的话，可以用到黄芪；有的病人如果毛发干枯明显，我会用到二至丸去加减。
第四个类型就是肝肾不足证，这种情况患者的头发一般是大片的脱落，同时伴有肝肾不足的内科症状，可见头晕眼花耳鸣、腰膝酸软等，这时我会考虑用七宝美髯丹或者五子衍宗丸去加减。
我们讲脱发分四个类型，一般情况门诊的病人不大可能只有一个单纯的证型，所以其实临床应用时这四个证型基本上是从始到终，会以其中一个方为主，再有兼证，比如血热风燥证的同时，可能还会兼有血瘀的情况，我就会用神应养真丹和通窍活血汤去加减；或者患者兼有肝肾不足、气血亏虚的情况，我就会在上面合方补阳还五汤，或者合五子衍宗丸、七宝美髯丹或者二至丸，我用的时候不会单纯的只用到其中一个方，基本上大多数情况我是合方使用的。
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根据人群分类，女性患者以气滞为主，因为工作压力大，包括家庭的压力，辅导小孩的作业等等，就会有经前的乳房胀痛、叹气、情绪经常处于低落的状态。这种情况我早期会选择以疏肝解郁的药为主，用逍遥散，后期会出现气血亏虚或者肝肾不足的症状，就会考虑使用当归芍药散，或者二至丸，或者是神应养真丹为主。育龄期女性气血亏虚，我会用到茯苓饮和当归芍药散，大多数早期以逍遥散为主，先疏肝解郁，把气候调节了之后，再调脾胃、调气血。因为发为血之余，脾胃为气血生化之源，所以我治疗脱发大多数情况就是分了这两步，到第三步的时候，在气血调了之后，就开始用补肝肾的治疗方案。
男性患者斑秃，也有情绪的问题，工作、家庭压力大，还有湿热的问题，如果是情绪的问题，我还是会先用逍遥散和神应养真丹做加减，就是前期的调，一般调一周左右，然后再调精血，以神应养真丹合二至丸加减为主。如果是湿热，比如喜欢吃肥甘厚腻，喝酒、吃肉、吃海鲜为主，头发又比较油，头皮也是出油比较厉害，早期我会用清热除湿为法，用龙胆泻肝汤或者合上平胃散，楂曲平胃散加上去，方中苍术的用量比较大，要用到30克，然后会加上黄芪15克左右。
情志不遂的病人刚开始疏完肝以后，后期还是以养肝肾为主。湿热的病人前期清热除湿，后期也是养肝肾为主。大家会发现在治疗育龄期女性和中年男性的时候，我的方案有点差别，育龄期女性在前期去除邪气之后，无论是情志不遂的问题，还是湿热的问题，中期我会用茯苓饮和当归芍药散去调脾胃和调气血，后期补肝肾；而男性病人一般是除完湿邪，包括情志、湿热的问题，我会直接用养肝肾的方法。
老年性斑秃主要还是肝肾不足，因为老年人本身的脾胃功能也比较弱，所以在治疗的时候，我首先不是养肝肾，而是先调脾胃，因为脾胃为气血生化之源，脾胃为后天之本，发为血之余，所以早期还是会把脾胃的功能调节正常，然后再用补肝肾的方法，后期还是以健脾胃和补肝肾两个方法同用，以补肝肾为主。
儿童性的斑秃是因为肾气不足，，目前我接诊的儿童性斑秃患者，年龄大概也就是在5岁到9岁左右，所以我在治疗的时候也是先调脾胃，一般我会用到异功散，或者是广东省中医院禤国维老师的小儿湿疹方，是用来治疗特应性皮炎的基础方，也是以异功散加减为主的，调理到能够吃饭，胃口开了，心情比较好了之后，再加上一些养肝肾的药。
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我们科除了内治以外，还有健康教育，还有中医外治。中医外治是用的比较传统的梅花针。梅花针就像一个锄头一样，头皮就像土壤，我们借助梅花针去松土，早期在局部打开一个口，把毒血排出去，后期促进局部的血液循环，所以早期敲梅花针要敲到局部有出血为度，后期敲梅花针，皮肤潮红就可以了，不要求出血。在做梅花针治疗的时候，方案是从广东省中医院学回来的，首先用我们自己配制的生发酊外涂，然后敲梅花针，再用PDP可见光照射，可见光照射可以活血化瘀通络，促进局部的血液循环。中医认为斑秃患者有血瘀的问题，西医也认为局部有血液循环的问题。我们科的生发酊刚开始不是用来治疗脱发，而是治疗白癜风的，所以配方里有补骨脂，然后白癜风患者在使用的过程中，发现皮损区的色素开始慢慢的恢复正常，毛发也从白色变为黑色，而且这些毛发比原来要粗要黑，后来就把消白酊拿来作为一个生发的酊剂，在我们目前观察的病例里，发现有部分患者单独涂这个生发酊就有效。生发酊的配方里有补骨脂，还有一些活血化瘀、补肝肾的药，同时配方里有一个比较特殊的思路，因为白癜风在表，我们考虑有寒邪，所以里面有一些去寒邪的药，像麻黄这一类的药物；有的患者可能气血比较亏虚，我们发现单纯的用可见光照射达不到效果，这一部分患者就会加上雷火灸，雷火灸活血化瘀、补气通络的作用比单纯的用可见光照射会明显一些，所以部分病情顽固的患者，我们会用生发酊加梅花针加雷火灸，然后局部加上针灸的治疗。
梅花针治疗就是在改良土壤，像锄地一样，改善局部的头皮环境，促进头发的生长，把里面的风、寒、湿、邪、血瘀、痰湿排出来，这个方法在古代《医宗金鉴》里面就有记载，如果脱发的病人迁延年久，以针砭其光亮之处出紫血，毛发就可以再生出来。在临床用的时候确实发现有的病人如果全身情况比较好，局部用外治的效果就不错，梅花针治疗是一个星期做一次。
健康教育包括情志教育和睡眠作息的问题，脱发的患者11:00以前一定要睡觉。我治疗的一例脂溢性脱发患者，前几年他的病情都已经稳定了，在生长头发的阶段，正赶上世界杯，他自己发现熬完一个晚上，第二天头发就开始掉，还有一例斑秃的患者，之前也是已经治疗好了，但是家里因为有白事要守夜，结果守完几个夜，斑秃又复发了，所以睡觉的问题对于脱发的患者是非常重要的。情志的问题对于很多患者，他自己不可控，所以大多数的情况是采用中药去调，用中医的治疗，包括中药、针灸和沟通，一般治疗一周以后，患者的情绪都会有明显的改善，但是睡觉的问题，如果患者不主动配合，我们是没有办法控制的，所以我会跟患者讲，你需要注意饮食，包括肥甘厚腻寒凉的食物；第二点就是要好好睡觉，保证11:00以前睡觉，如果做不到，长头发难度就很大，能够尽量控制少掉就很不错了。一般跟患者沟通之后，他们慢慢的可以从一两点改到12点、改到11点，基本上到10:30以前能够上床睡觉就可以了。我们科还有一个健康教育就是颈部运动，因为头部的气血运行需要经过颈部的这些经络和血管，现在人伏案工作比较多，颈部或多或少都会有一些不适的状态，头晕或者感觉颈肩部是僵的，这就会影响到气血的状态，所以这一类型的患者，我都会让他们做一个颈部的活动，每天做5分钟左右，保证颈部处于一个放松的状态，促进气血的运行。
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再和大家分享一下病案，这是2016年我刚从广东进修回来接诊的一个病例。患者来时脱发半年，在外院用了米诺地尔效果不好，睡眠不好，多梦，口干口苦，头痛，这个病人说话声音比较大，月经提前，舌质比较暗，胖大舌有齿印，苔白厚，右脉弱左脉弦，当时有5个斑块的脱发区，头皮的毛囊是存在的，头皮偏薄，能见到少量的头发生长。我诊断为肝郁血瘀、脾肾不足。给患者一个综合治疗方案和健康教育，外治包括梅花针、生发酊和雷火灸，前期是一个肝火旺盛的状态，所以内服的方剂里这一块的药相对用量比较大，同时有脾虚，虽然患者的饮食和大便都没有问题，但是右脉偏弱，胖大舌有齿印苔白厚，提示肝脾的问题，只是症状上还没有体现出来，所以处方中也加了党参、陈皮和沙参，同时加当归、川芎、白芍这些补血的药，是用的神应养真丹的一个底方，患者服药一周，外治一次之后，第二次来就诊的时候就跟我说他的睡眠已经好了，头皮的脱发区有很多小的毳毛生长，同时头发的生长还是比较稳的，不易拔掉，二诊时舌暗苔黄脉细弦，我就把健脾胃的药，像党参和沙参做了调整，加上一些补血的药。患者服用这个处方一个多月，但是头发的生长还不是特别的好，后面我就调整了外治方案，把可见光照射调成雷火灸；同时我把中药补肝肾的药做了调整，加了覆盆子、女贞子、旱莲草、菟丝子、黄芪和生地等药，然后患者头发就已经生长正常了。
在整个治疗斑秃的过程中，它的病因病机一直都是虚实夹杂的。《黄帝内经》里讲到正气虚和邪气实的问题，斑秃早期是以实邪为主，后期是以正虚为主，所以早期是以祛邪为主，佐以补法；后期是以补为主，佐以祛邪；同时在整个治疗里面还要活血化瘀和调畅患者的情志，从早期到后期都是贯穿始终的。在治疗斑秃的过程中，还是有一些难点，自己目前没有突破，就是在生发的阶段发现头发生不上去，气血精血转化的时候感觉出现了疑难的地方，这是需要在后期进一步需要突破的，谢谢大家。