教育培训 | 围术期超声评估胃内容物
胃内容物反流误吸是围术期十分严重的麻醉相关并发症，目前气道管理的决策主要基于患者是否饱胃，而对于这一状态的评估大多根据患者的术前禁食禁水时间。然而，胃排空时间在不同的疾病状态下差异较大。对于潜在疾病所致胃肠运动功能障碍患者，即使遵从常规禁食禁水时间，也不能完全处于空腹状态。此外，许多需急诊手术的患者术前无法保证足够的禁食禁水时间。
术前使用床旁超声评估胃内容物是比较方便快捷的方法，临床医生较易于掌握，同时不给病人增加痛苦，具有突出优势。本文旨在简要介绍围术期胃内容物评估方法，使大家尽快掌握，进一步降低围术期反流误吸的风险，保障患者安全。
一、解剖
胃分为胃底、胃体、胃窦，胃壁，由内到外分为5层结构：粘膜和粘膜下层、斜肌层、环肌层、纵肌层、浆膜层。
图片来源：索诺声直播间“莉讲堂”第2讲
胃窦位于腹主动脉前方，而下腔静脉的前方是幽门的位置。
【选择胃窦部的原因】分辨胃窦和幽门十分重要，因为幽门括约肌的原因，所以即使在饱胃状态下，幽门也不会明显扩张，而胃窦具有延展性，所以胃窦的扩张性对于临床评估胃内容物状态非常重要。
二、超声扫查
1.超声探头的选择
普通成人选择低频凸阵探头（2~5MHz）
小儿或体重低于40kg的偏瘦人群可选用高频线阵探头（6-13MHz）
或可使用索诺声临床麻醉专用探头C35（3~8MHz），频率更高，更适合可视化注射操作。
2.检查部位选择
一般选择剑突下腹中线的矢状面，选择胃窦部获取影像，位于肝左叶右后方，胰腺前方。重要的血管标志包括腹主动脉或下腔静脉，肠系膜上动脉／静脉等。
3.体位选择
右侧卧位：右侧卧位时床旁超声对胃内容物的测定更为准确 。在这种体位下，液体和固液体混合物因重力作用流向胃窦部，而胃内气体则更多聚集在胃底。在上腹部矢状面影像上，可以持续观察到胃窦部的影像。
仰卧位：病情危重或外伤导致无法改变体位患者，只能被迫采取此种体位。此外，对于过度肥胖患者，推荐采用仰卧位进行胃内容物测定。和右侧卧位相比，仰卧位时超声体表定位更明显，更易获取胃窦部影像资料。仰卧位时床旁超声能够发现饱胃状态，但是阴性结果并不能完全除外饱胃的存在。
半卧位：采用半卧位（4５度）对患者术前胃内情况进行评估时测量结果可能更为精确，尤其适用于胃内容物较少时。
4.几种不同状态下胃超声图像解读
4.1 空腹：影像学表现为胃成扁平状并且前后壁彼此贴近，呈现“靶征”。在冠状面上则表现为“指套征”。右侧卧位下为空腹影像学表现可除外饱胃。
4.2 清水、茶、苹果汁、黑咖啡及胃液等无渣清亮液体：影像学表现为均匀一致的低回声，随着胃内容物量的增加，胃壁逐渐变薄，胃窦逐渐膨胀，形状近似卵圆形。
液体一经吞咽进入胃窦内，多发的空气气泡在低回声充满液体的胃腔内呈现出高回声的点状现象，犹如“繁星之夜”，随气泡逐渐从胃窦部向幽门及十二指肠方向移动。
4.3 牛奶等浓稠液体或悬浮液：胃窦形状与吞咽清亮液体相似，但其影像学多为均匀一致的高回声表现。
4.4 固体食物：总体表现为强回声，质地不均匀呈磨玻璃样改变。因为在食物的咀嚼和吞咽过程中混入大量空气所致。食物一经咽下，胃窦前壁内膜出现高回声线性区域，含气的固体食物使胃窦前壁呈现多发“环晕伪像”，呈现磨玻璃样外观，使得胃窦后壁难以显像。经过一段时间的消化后，固体食物中的气体被排出，胃窦内逐渐呈现混合性强回声表现。
三、【胃内容物评估流程】
第一步：定性评估
当发现胃部超声表现为空胃时，提示低误吸风险；表现为粘稠液体或固体时，提示高误吸风险。
当胃内为液体时，需进行定量评估，胃容量≤1.5mL/kg提示低误吸风险；胃容量＞1.5mL/kg提示高误吸风险。
第二步：定量评估
①Perlas评分-半定量
0级：仰卧位和右侧卧位胃窦超声扫描显示无液体；低危
1级：仰卧位下胃窦超声扫描显示无液体，右侧卧位时有液体；低危
2级：两种体位下胃窦超声扫描显示均有液体；高危
②莉讲堂（点击此处回看莉讲堂第2讲）：
其他比较精确的定量实验研究，半坐位时采取长短径测量法，胃窦横截面积320mm²是一个分界线，大于这个数值提示饱胃；右侧卧位时采取描迹得横截面积法。
下图为Perlas教授团队通过测量志愿者胃窦横截面积与胃镜下吸取胃内容物体积得出的数据，也是目前做胃内容积测量的主要数据来源。图中的红线圈出即为以1.5ml/kg为界线的数据，在临床上运用时可简单的记忆9~10cm²这个数值，当小于9~10cm²时可认为是低危风险。
总结：通过胃窦横截面积评估胃内容量，饱胃警戒线——320mm²为双径法测量结果，10.3cm²为描迹法测量结果，孕产妇胃超定量评估饱胃警戒线并无太大变化。
测量注意点：需要测量将外侧的肌层也计算在内
参考资料
1.床旁超声测量胃内容物研究进展——兰 岭，唐 帅，崔旭蕾，黄宇光，2018年1月第38卷第1期基础医学与临床
2.索诺声直播间“莉讲堂”第2讲&第3讲
3.Ultrasound assessment of gastric content and volume ——Van de Putte P, Perlas A.
Br J Anaesth. 2014 Jul;113(1):12-22. doi: 10.1093/bja/aeu151. Epub 2014 Jun 3