苦寒治疗便秘无效？学着用腹诊诊断，方证思想治疗大便难！

中医书友会第1364期

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I导读：流水不腐，户枢不蠹，便秘虽小疾，然在很多疾病中有釜底抽薪之效，故便秘的治疗是不容忽视的。苦寒泻下之剂，初或可取效，久则伤阳，继服则无效，此时已经不是便秘而是大便难。日本学习中医重视方证对应以及腹诊，让我们参考一下（编辑/小谢）

虚证体质者的习惯性便秘之汉方疗法

作者/矢数道明著，侯召棠编译

问：30岁，女，护士。体格瘦弱，体重40kg。长期患便秘症，近2~3年来尤其严重；若放置不治，不仅不排便，而且出现恶心、呕吐。若每隔2~3日服用泻药或洗肠，则可以勉强工作。泻药用过多种，但均无显效；也曾作过肠的冲洗检查，但未发现有器质性变化，故而希望采用汉方疗法。

答：习惯性便秘有各种分类法，从汉方治疗上可大致分为“实热性便秘”，即体力充实、胃肠充满而有热者的便秘，和“虚寒性便秘”，即体力虚弱、胃肠无力、迟缓，胃肠受冷的便秘。这些对于选用处方是一种依据。

从所提供的资料来推测，即根据年龄、体质瘦弱，一般泻药及汉方药中的大黄，芒硝等均不太见效、肠内无器质性病变等来分析，可以认为本症例大概属于虚寒性便秘。因大黄、芒硝等适用于实热性便秘，故而不能奏效。为此，特介绍几种适用于虚寒性便秘的处方，以供参考。它们大体上可分下列三类。

(1)桂枝加芍药汤或小建中汤(《伤寒论》《金匮要略》)

桂枝加芍药汤的处方为：桂枝、大枣、生姜各4g，芍药6g，甘草2g。在此方中再加胶饴10g，即为小建中汤。

适用这些处方的便秘患者,体质上较虚弱，腹胀而大便难以排出，使用普通泻下药，如大黄、芒硝时，涩而不畅，反而一再引起腹痛、情绪变坏。此类病人腹部胀满、腹直肌紧张，但按压时缺乏弹力，脉亦无力。有胃下垂、胃弛张、有时伴有肠管狭窄。若服桂枝加芍药汤，则排便会变得痛快。有时本方中少加大黄(0. 3g)效果颇佳。

若体质更加虚弱、腹痛者，可用小建中汤，能增强胃肠之能力，缓解腹部紧张，从而促进排便。

(2)人参汤或附子理中汤(《伤寒论》《金匮要略》)

人参汤处方为：人参、白术、甘草、干姜各3g。若再加附子0.5~1g，即为附子理中汤。

虚寒进一步发展，平素胃肠功能弱、新陈代谢能力衰退，腹及脉象多为软弱无力，有冷症、胃下垂、胃内停水，有时腹泻、有时便秘者，服人参汤可改善胃肠功能，加温受冷之胃肠，则可促使排便顺畅。

若冷症更强、全身有衰弱倾向者，则加入具有温热性能之效的附子后，可使胃肠及手足变温、促进排便。

(3)加味逍遥散(《和剂局方》)

处方：当归、芍药、白术、茯苓、柴胡各3g，牡丹皮、山栀子各2g，甘草、生姜、薄荷叶各1g，另加阿胶3g。

本方多用于妇女，尤以瘦型、体力稍有减弱的虚证妇女，患有便秘但用大黄剂后有腹痛及不舒服的腹泻、且大便并不爽快者，最为适用。

此方与人参汤相比，适用者体力较为充实、无严重胃下垂或胃弛缓症状，脉象及腹诊亦不很虚弱，冷症不严重，属于神经质的妇女。其大便多呈小硬球状、很难排出。若投给本方加阿胶3g，有时效果极好，排便很舒适顺畅。

阿胶有润燥、调和大肠作用；若再加蜀椒4g，则可温胃肠、下气，在适当温暖胃肠的同时，给以一定的刺激，故对无力性便秘有效。

您所提出的症例，首先可用加味逍遥散加阿胶3g、蜀椒4g。若不见效，可再试用上述前2种处方。

但这些处方并非只服一日便可见效，一般至少也须连服2~3天，方可得到顺畅排便，爽快。最好在见效后，继续服用一段时间，常服这类药剂，体质方面也逐渐得到改善。