糖尿病足概论（二）
关键词：糖尿病足，周围血管疾病，周围神经病变，截肢，夏柯氏足
糖尿病足可以通过良好的血糖控制、定期的足部评估、适当的鞋子、患者教育和溃疡前病变的早期转诊来预防。
检查糖尿病患者的足部有无损伤，并筛查可能导致损伤或溃疡的周围神经病变和周围血管疾病。
将有足溃疡和感染、败血症或缺血迹象的患者立即转到糖尿病足中心接受外科治疗、血管再通和康复治疗。
根据糖尿病足概论(一)中的评估，可以将患者分类为糖尿病足低危、中危和高危（图5）。
图5，糖尿病足危险因素的评估，展示了全身和局部评估的项目、评估结果的分级和转诊流程。（点击可查看大图）
如何预防糖尿病足
常规足部检查
推荐的随访频率是基于专家共识（图5）。对于低危人群，有可能会进展为中、高危，所以需要持续的每年足部评估。足部护理和血糖控制至关重要。
建议对中或高危的患者，如足部畸形或在最初评估时诊断为周围神经病变或周围血管疾病的患者，需要进行更频繁的随访。如果既往诊断为神经病变，则无需重复检查。研究尚未发现神经病变可以逆转。快速检查皮肤的完整性和溃疡就足够了。无症状外周血管疾病的患者可在初级护理中进行随访，并按照外周血管疾病指南进行管理。
建议有胼胝和趾甲畸形的患者去足病服务中心进行基本的指甲和皮肤护理，包括对胼胝的修整。及时接受足部保护服务可以降低糖尿病患者出现感染、坏疽、截肢和死亡的风险，减少住院日和花费。
血糖控制
早期和有效的血糖控制对控制神经病变有效，但目前没有研究证明血糖控制可以逆转神经病变。和患者探讨最佳血糖和糖化血红蛋白指标，根据糖尿病护理的标准指南监测这些指标，以预防或减缓周围神经病变的进展。
病人教育
为糖尿病患者和/或他们的护理人员提供以下口头和书面信息:
血糖控制和可调性心血管危险因素（如饮食、活动、体重和戒烟）的重要性。
足部护理的重要性和基本足部护理的建议（见表3）。在提供建议时，考虑患者的文化习俗、宗教信仰以及社会和家庭支持。
患者目前进展为足部疾病的风险。
寻求专业帮助的时机和足部紧急情况处理中心的联系人。
目前仍缺乏足部护理时病人教育有效的证据。一项包含11个随机对照实验的Cochrane综述总结，简单的足部护理教育在短期内确实对患者的知识和行为有积极的影响，但对预防足部溃疡无效。然而，有结构的、有组织的、可重复的教育，再加上预防措施，或许可以预防足部疾病。尽管国际糖尿病足工作组承认，长期有效的患者教育证据有限，仍建议对患者进行某种形式的教育，以提高他们的足部护理知识和能力。
鞋
不透气的鞋子容易导致出汗，容易引起真菌感染，尤其在热带国家。理想情况下，糖尿病患者的鞋子应该有一个宽的鞋领，软垫鞋底，匹配支具的额外深度，如果需要，可以使用鞋带或尼龙搭扣来调整。一双新鞋可以每天穿一小段时间，直到舒服为止。病人对处方鞋的依从性通常较差，尤其是他们家中活动比较多的时候。足底溃疡患者的前足或足跟可以用时减压鞋（图6），有利于溃疡愈合，防止复发。
图6，前足和后足减压鞋，用于治疗足部负荷异常的糖尿病足
糖尿病足的病因
患者出现危及生命或肢体的情况必须马上转诊，如伴发热的足部溃疡和任何败血症的迹象，溃疡伴肢体缺血，坏疽，或疑似深部软组织或骨感染，通常表现为足肿胀，皮肤有光泽，有变色的斑块，或在开放性伤口进行骨探查时，骨头有砂砾感。建议转至专业的糖尿病足中心或处理伤口的普通外科，必要时行血管再通治疗，避免负重，积极康复。
告知病人需要寻求专业医务人员的治疗，以减少并发症。病人转诊之前需详细告知并交流意见，以便早期接受多学科（MDT）的治疗。
转诊前，用清水或生理盐水清洗溃疡，并使用无菌的惰性敷料包扎，如生理盐水浸湿的纱布，以减少，并保持伤口温度和湿度，以便愈合。避免使用杀菌剂，如过氧化氢，聚维酮碘，或氯己定来清洁或包扎溃疡，因为这些具有细胞毒性。不建议使用昂贵的抗菌敷料。调整敷料、鞋和步态，以避免溃疡足的负重。存在溃疡时，早期和积极地控制感染非常重要。根据当地的细菌耐药情况和抗生素使用政策，决定抗生素的使用。使用抗生素前，取一块溃疡灶基底部的软组织培养及药敏试验，或用棉签擦拭病灶底部培养。对有静息痛病史、非复杂的溃疡及急性夏柯氏足的患者，在1到2天内紧急转诊。对有静息痛或间歇性跛行的患者，建议转诊至血管介入中心，行双功彩超检查，并考虑行血管再通术。
初级保健、专业糖尿病足中心和多学科足病治疗中心之间的管理和转诊途径需要整合（见图5）。
文献来源：Mishra SC, Chhatbar KC,Kashikar A, Mehndiratta A. Diabetic foot. BMJ(Clinical research ed). 2017;359:j5064.