刘喜明运用经方辨治外感发热验案
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通过整理刘喜明教授运用经方治疗发热验案四则，一以彰显经方临证之效用，二以介绍圆机活法辨证之特色，三以解析方药剂量之权重，四以倡导精准用药之可贵。
［摘要］ 整理刘喜明教授运用经方治疗发热验案四则，以大青龙汤治疗小儿外感发热，以小柴胡汤合青蒿鳖甲汤加减治疗阴虚合并外感发热，以小柴胡合小建中汤加葛根治疗少阳阳明合病兼中阳不足发热，以白术附子汤加味治疗产后阳虚外感发热。一以彰显经方临证之效用，二以介绍圆机活法辨证之特色，三以解析方药剂量之权重，四以倡导精准用药之可贵。
刘喜明教授系中国中医科学院广安门医院主任医生、博士研究生导师，师从4位国医大师，勤求古训，博采众方，从医30余载，善于运用经方治疗内科杂证。临证多化繁为简，用药精当，量小力专。现将刘师治疗发热验案4则整理如下。
1 小儿外感发热案
男，9岁。2017年1月6日初诊。主诉：恶寒发热1周余。患者1周前出现发热，体温38.5 ℃左右，最高达39.6 ℃，全身怕冷，就诊于燕郊某医院，予以抗生素静脉滴注2 d，发热时服扑热息痛，并口服抗病毒口服液等清热解毒类中成药。发热始终不退，呈持续性，不分昼夜。刻下症：发热，恶寒无汗，干咳无痰，流鼻涕，咽痛，轻微口渴，心烦，面色红。舌质红，苔薄白，脉浮数。中医诊断：发热，辨证属外感风寒、入里化热。治拟解表清里，方选大青龙汤加减，处方：生麻黄6g，杏仁6g，桂枝6g，炒白芍6g，生石膏60g（先煎），金银花30g，干芦根30g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。1月9日二诊，自诉服上方1剂后体温降至37.5 ℃，1剂半后体温恢复正常。
按：本例患儿以发热恶寒、无汗、烦躁为典型表现，伴干咳无痰，口渴咽痛，舌红脉数，可知其外感风寒，邪郁于表，里已化热，即太阳阳明合病，故投以大青龙汤。麻黄生用以发表出汗，生石膏重用以退热解肌、除烦止渴，孔伯华在《石膏药性辨》中指出：“石膏是清凉退热，解肌透表之专药。”张锡纯认为石膏“凉而能散，透表解肌，善清上焦和中焦实热，为清阳明胃腹实热之圣药”，可见石膏之力宏。考虑患儿溢饮现象不显，无身痛等症状，故不用生姜、大枣和脾胃以运化水湿、发越水气，而酌加金银花以清热解毒，干芦根以退热生津。诸药合用，可收表里双解之功。大青龙汤出自《伤寒论》：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”本方乃麻黄汤与越婢汤合方，主治伤寒表实无汗烦躁、溢饮。刘师认为用此方当注意患者汗出多少，以汗为核心，中病即止，不可过服。
2 阴虚合并外感发热案
女，61岁。2017年2月28日初诊。主诉：发热1周余。患者自诉近1周每天下午5～6时开始发热，前几日发热体温较高，曾服中成药，退热效果不显。刻下症：白天体温正常，夜间发热，体温38 ℃上下，早晨即热退，发热时恶寒，乏力，咳嗽，咳白痰，不黏，无咽痒及咽痛，无身痛，进食少，平时夜尿多，口唇起疱，面白。舌瘦红，苔薄黄干，脉弦细。中医诊断：发热，辨证属邪在少阳、兼有阴虚。治拟和解少阳、养阴透热，方选小柴胡汤合青蒿鳖甲汤加减，处方：柴胡12g，黄芩9g，太子参10g，青蒿15g，制鳖甲（先煎）10g，炙甘草6g，大枣10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。3月7日二诊，自诉服3剂药后热退，现仍咳嗽，痰咳吐不利，胸闷，无咽痛，夜尿多，3～4次，面白。舌瘦红，苔薄黄干，脉弦细数。证属肺阴不足、肺气上逆。治拟养阴润肺止咳，处方：北沙参15g，麦冬10g，天花粉15g，炙枇杷叶12g，炒牛蒡子10g，炙桑白皮10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
按：本例发热夜热早凉，患者老年女性，舌瘦红，苔薄黄干，当属阴亏津少；发热恶寒，咳嗽咳痰，为风寒外束，肺卫不和；定时发热，口唇起疱，纳少，脉弦细，提示邪气留恋于少阳。此案为阴虚合并外感，治法忌用辛温重剂，以防辛温化燥伤里阴之弊，须和解枢机，祛邪、滋阴、退热并举，投以小柴胡汤合青蒿鳖甲汤。小柴胡汤和解少阳，以青蒿、鳖甲从阳引阴，从阴引阳，吴鞠通自释：“以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪；以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出。”故使邪气得出，虚热得除，其后拟滋阴润肺调理善后，使阴液得充，阴阳恢复平衡，诸症自愈。小柴胡汤在《伤寒论》中有“口苦、咽干、目眩、两耳无所闻，目赤，胸中满而烦，头痛，发热，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，腹痛，胁下硬满，阳微结和热入血室”诸症，又谓：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”临床应用甚广，乃和解少阳枢机之总方。
3 少阳阳明合病兼中阳不足发热案
男，32岁。2017年3月2日初诊。主诉：恶寒发热伴头痛2周。近2周发热，恶寒，开始发热时头痛严重。刻下症：头痛已减轻，体温仍未下降，晨起体温36.5～37.8 ℃，夜间7～8时体温约37.4 ℃，时恶寒，牙龈肿痛，急躁易怒，轻微汗出，无身痛，平时进食生冷时胃抽痛，二便可，体瘦，面微白。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦。既往史：甲状腺功能亢进症（甲亢）病史2～3年，已停药1年。2017年2月17日查甲状腺功能示：促甲状腺激素（TSH）0.65 μIU/mL，总三碘甲状腺原氨酸（TT3）1.20 ng/mL，总甲状腺素（TT4）11.30 μg/dl，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.72 pg/mL，游离甲状腺素（FT4）1.20 ng/dl，甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）0.10 IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）1.30 IU/mL。中医诊断：发热，辨证属邪郁少阳阳明，兼中阳不足。治拟和解解肌，佐以温中。方仿小柴胡合小建中汤加葛根，处方：柴胡15 g，黄芩9 g，半夏9 g，桂枝3 g，葛根15 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。3月7日二诊，自诉服上方2剂后，热退，体温正常，仍急躁易怒，伴胃怕凉，纳眠可。证属中阳不足，治拟温中补虚。方选小建中汤加减，处方：桂枝6 g，炒白芍12 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，生姜3片，大枣10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
按：本例患者甲亢日久，耗气伤阴，外感易郁而化热。此例表现为定时发热，伴见头痛，急躁易怒，当属胆火亢盛；牙龈肿痛，为邪犯阳明；结合舌暗红，苔薄黄腻，脉弦，辨证为邪郁少阳阳明，然又平素进食生冷时胃痛，体瘦，面微白，故兼以中阳不足。此案寒热错杂，表里同病，然而轻微汗出，故知非大青龙汤证，是故先投小柴胡汤以和解少阳、疏利气机，加葛根15 g以解肌退热、清解阳明，佐桂枝3 g乃寓小建中汤之意以温里助阳，去芍药以防酸甘敛邪，热退后再予小建中汤温中补虚。小建中汤见于《伤寒论》《金匮要略》，主治营卫不足所致里虚外感和腹痛、心悸、虚劳等内伤杂病。
4 产后阳虚外感发热案
女，33岁。2017年3月1日初诊。主诉：恶寒发热2 d。患者就诊时为剖腹产后13 d，2 d前始发热，全身怕冷。刻下症：体温38.5 ℃，身上起风团，食用鱼、蛋类食物后风团尤重，全身怕冷，晚上睡觉自觉寒冷致手指发麻，全身发抖，平素乏力、困倦喜睡。舌淡，苔薄白，脉弦细。中医诊断：产后发热，辨证属产后阳虚发热。治拟温阳解表。方选白术附子汤加味，处方：制附片3 g（先煎），防风10 g，炒白术10 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚。3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，嘱其不影响哺乳。3月9日二诊，自诉服上方2剂后退烧，食用鱼、蛋类食物后也没有再发风团。
按：《伤寒论》少阴病提纲为：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”本案妇人平素困倦喜睡，脉细，故知素体阳虚，产后气血益虚，复感外邪，症见发热、全身怕冷、身上起风团，此案为少阴病，证属阳虚发热。故投以白术附子汤以温阳解表、扶正祛邪。其中附片温助肾阳以散寒解表，白术健运脾阳以攻逐表湿，合姜、枣、甘草甘温健中，加防风以祛风固表止汗，诸药为伍有温阳散寒、祛风除湿之功。本方见于《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白术汤主之。”此案为身上起风团，无身疼、小便不利、大便不实等里湿证候，究其病机为表湿不散，因而不用桂枝通阳化气利水，而加白术以“除皮间风水”。应用经方不可拘泥，死于句下，需宗仲景法，灵活应用。
5 小结
临床常见外感发热，表现或以表为主，或以里为主，可见表里同病、寒热错杂、虚实互见等。刘师认为治疗发热首当辨别病变部位，“有一分恶寒便有一分表证”，外感发热以外邪为主，治疗当从六经辨证，多以“六经之藩篱”“主一身之表”太阳为主，然又时常兼他经之证，当详审脉证，祛邪外出。外感发热初起类似太阳病，但迅速化热，症状多见但热不寒、无汗者，溯其源流当属温病，治疗宜从三焦辨证，用辛凉复辛温之剂，以解表邪，两者当明辨之。
其次应当注重基础病及体质的异同，详审病机而立法。案1患儿为稚阴稚阳之体，易感外邪，发病传变迅速，易虚易实，易寒易热，风寒外束的表寒实证易转化为外寒内热证，治当表里双解；案2患者为老年女性，肝肾不足，津液亏虚，阴伤明显，治疗当顾护阴液，然不可闭门留寇，应滋阴退热并行；案3患者既往甲亢，耗气伤阴，邪从热化，然平素中阳不足，寒热并见，故当解表清里，佐以温阳，热退后调理脾胃以善后；案4产妇素体阳虚，产后益虚，重当温肾阳、散表寒。
最后应当注重细节。如案1中麻黄要生用，成人用量不可少于9 g，麻黄大剂量方能解表，小剂量用以散寒，如阳和汤佐少量麻黄领熟地黄达卫走表，发散陈寒；生石膏定当重用，生石膏用于一般性肺胃热时，如牙痛、口腔溃疡、口干口渴、咳嗽等用量为15～30g，用于中暑高热时用量为30～60g，用于阳明经证四大证时用量为60～120g，用于瘟疫高热时用量为60～240g，甚至更多，然脾胃虚寒及血虚、阴虚发热者忌服；同时应当注意麻黄与石膏的比例，权衡用量，恶寒重时麻黄加量，烦躁内热深时石膏加量。案3内外合治时桂枝仅用3 g走里，以调和阴阳，刘师指出在临床上用桂枝治疗内伤疾病远多于用于调和营卫，伤寒疾病多为急症重症，故用量要大要猛，而在治疗慢性病时桂枝药量要小要轻，正所谓“治外感如将，治内伤如相”，此乃“胆欲大而心欲细，智欲圆而行欲方”之所谓。
经方治病，用药简省，力专效宏，常收桴鼓之效，刘师常言医者当“惜药如金，惜方如金”，张仲景之方平均5味，李中梓只有3～5味，凡古之大医，用药以平淡为主，以简单为主，不尚复杂，可以化腐朽为神奇，乃“大道至简”也。
编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2019年第2期，本期原文见链接。
责任编辑：张怡