案例分析-胆管炎
急腹症的诊断与鉴别诊断
案例分析-胆管炎
现病史
（1）病史摘要
男性，68岁。主诉“右上腹痛伴发热40小时”。约40小时前病人无明显诱因下出现右上腹部疼痛，呈持续性胀痛，不向身体其他部位放射；伴寒战、高热，体温最高升至39℃；伴有恶心呕吐1次，不伴呕血黑便、腹泻、便血等症状。既往：胆囊结石5年余；胆总管结石行ERCP术后3年余。
体格检查
病人神志萎靡，精神差，查体合作。皮肤巩膜黄染，腹部平软，无肌紧张，右上腹及中上腹压痛，无反跳痛，未及明显肿块，肝脾肋下未及，肝区叩击痛，肾区无叩击痛，Murphy征（+），肠鸣音3次/分，移动性浊音（-），直肠指诊未及明显占位及包块。
T：39℃，P：120次/分 ，R：19次/分， BP：80/50mmHg
辅助检查
（1）CT：胆总管末端结石伴胆道系统重度扩张，胆囊结石，胆囊炎。
辅助检查
（2）实验室检查
血常规：WBC: 14.31×109/L，N: 94.8%。
肝功能：TB: 88.7μmol/L，CB: 69.1μmol/L，Alb: 32g/L，ALT: 175U/L，AST: 108U/L。
其他炎症标志物：CRP: >90mg/L，PCT：3.71ng/ml。
思考题
（1）结合已有资料，简述病人目前的诊断及诊断依据。
（2）在询问病史后，应进行哪些检查以进一步明确诊断？
（3）简述治疗原则。
解题思路
1.结合已有资料，简述病人目前的诊断及诊断依据。
（1）急性梗阻性化脓性胆管炎
① 右上腹疼痛伴寒战、高热、黄疸，低血压和神智改变。
② TB，CB升高。
③ CT见胆总管结石，胆总管扩张。
④ 胆囊结石，胆总管结石病史。
（2）胆囊结石伴急性胆囊炎
① 右上腹胀痛伴高热。
② 肝区叩击痛，Murphy征（+）。
③ CT可见胆囊结石，胆囊增大伴胆囊壁增厚毛糙。
2.在询问病史后，应进行哪些检查以进一步明确诊断？
（1）外科专科查体。重点检查神智状态，生命体征，评估有无休克；检查有无皮肤巩膜黄染；检查腹部情况，有无腹部压痛、肌紧张。胆囊炎早期可有右上腹压痛或叩痛，梗阻化脓时甚至可扪及肿大胆囊，可出现反跳痛和肌紧张。Murphy征阳性是急性胆囊炎的典型体征。
（2）实验室检查。血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶。白细胞升高程度常与感染的严重性成正比。胆道系统梗阻可引起胆红素的升高，肝功能损伤。尿常规白细胞及红细胞升高可提示尿路感染。急性胰腺炎可伴有淀粉酶的升高。
（3）辅助检查。B超对肝脓肿、胆囊结石、胆囊炎及胆总管结石可提供较准确的诊断；也可探查阑尾粪石、脓肿等。泌尿系结石可见肾盂积水、输尿管扩张及结石影像。CT对实质性脏器破裂，胆道梗阻扩张，急性胰腺炎，急性阑尾炎，消化道穿孔，肠梗阻等的诊断具有重要作用。
3.简述治疗原则。
抗休克治疗，建立通畅的静脉通路，补充有效循环血量；必要时应用升压药物。
抗生素抗感染治疗。
急诊手术。胆总管切开减压，取出结石解除梗阻，通畅引流胆道；胆囊切除。
全身支持治疗：止痛、解痉等。
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