史载祥教授运用升陷祛瘀法治疗心血管疾病经验

张海啸¹ 李春岩²

1北京市垂杨柳医院 中医科 100022 北京

2中日友好医院 中西医结合心血管病中心 100029 北京

【关键词】  升陷祛瘀法  心血管疾病  史载祥

史载祥教授从医40余载，学验俱丰，医术精湛，善用经方，辨证准确，用药精当，屡起沉疴。笔者跟随史老师学习7载，受益匪浅。史老师在张锡纯大气下陷理论的指导下，从其“贯心脉而司呼吸”以及“大气虚……脉管湮瘀”联系血瘀证及活血化瘀研究体会，提出升陷祛瘀法，应用于大气下陷、血瘀络阻所致的多种心血管疾病，效如桴鼓，笔者拾撷验案，以飨同道。

1、冠心病

冠心病是临床常见心血管疾患，发病率呈逐年上升趋势，心绞痛是冠心病常见类型，其发病主要机制为冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而发生。冠心病与中医的胸痹密切相关，认为其发病之主因为阳微阴弦，其病机在于气虚、血瘀、痰浊、阴寒等痹阻心脉。但在临床中，史载祥教授发现大部分冠心病心绞痛患者会出现气短不足以息，胸中坠胀等典型表现，运用升陷祛瘀法治疗取得满意疗效。

肖某某，男，74岁，2011-5-5初诊。患者于2010年12月因胸闷胸痛就诊于天津市某医院，冠状动脉造影显示 三支病变，呈弥漫性改变，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。西医建议心脏搭桥手术，患者不接受手术而求助中医。既往高脂血症、多发腔隙性脑梗塞，中风发作2次，脑出血灶多处。现劳累后心慌气短，胸闷胸痛，精神紧张，夜间喘而不能平卧，步行100米则气喘，诱发胸痛发作，舌暗苔薄黄，脉细短弦滑。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、脑梗塞、脑出血。中医证属气阴不足，中气下陷，痰瘀内阻。方用：生黄芪40g，桔梗10g，知母15g，柴胡10g，升麻10g，内金15g，法半夏30g，全瓜蒌15g，薤白15g，三棱15g，莪术20g，红景天30g，山萸肉30g，仙鹤草30g，五加皮3g，生牡蛎30g。上药加减服用4月余，患者现偶因情绪激动或劳累而诱发胸闷发作，无胸痛，乏力气短明显好转，可步行1h。

2、冠状动脉支架置入术后再狭窄

经皮腔内冠状动脉成形术、支架置入术等已成为治疗冠心病的有效手段,该技术在临床上的应用,救了无数患者的生命。并且术后有1/5左右的患者仍可发生冠状动脉术后再狭窄。如何防止冠状动脉术后再狭窄，已成为困扰现代医学的难题。另外，冠脉支架术后虽然可有效改善心外膜冠状动脉的血流量，但对许多患者而言，冠状动脉微循环障碍持续存在，心绞痛症状没有缓解。此类患者往往出现气短、乏力、胸痛、胸闷不解或加重等症状。史老师指出，本病的病位在心，以本虚为主，虚实夹杂。患者之所以发病，责之于正气不足，加之手术耗伤，则邪凑虚所，气血不调，痰浊、瘀血内阻于络脉。对于此种情况史老师往往以升陷祛瘀法为主要治疗法则。

沈某某,男,48岁,2002年7月18日初诊。患者于2002年3月因心绞痛频繁发作而行经皮腔内冠状动脉支架置入术,术中顺利,术后常规服用抗凝血、抗心绞痛药物,症状消失,心电图恢复正常。近1个月来,心绞痛再次发作,且发作次数频繁,服用抗心绞痛药物效果差。症见:胸闷、心前区疼痛,动则加剧,发作时伴胸骨后发痒,心悸,气短,自服速效救心丸后症状减轻,舌暗、苔薄白,脉沉细。心电图示:ST-T改变,冠状动脉供血不足。考虑为冠状动脉支架置入术后再狭窄。辨证属气阴不足,中气下陷,痰瘀内阻。方以升陷汤为主加减:生黄芪25g,知母10g,桔梗4g,柴胡10g,升麻4g,西洋参10g,麦冬10g,五味子10g,三棱12g,莪术12g,生牡蛎30g,山茱萸15g,十大功劳30g,北五加皮3g。水煎服,每日1剂，早晚分服。用药7剂,症状明显减轻,14剂后停服速效救心丸,30剂后诸症消失。治疗3月,随访半年,未再发作。

3、心律失常

心律失常是多种心血管系统疾病的并发症，属于中医“心悸”、“怔忡”范畴。史师认为，此病虚证或虚实夹杂居多，而虚又以“大气下陷”为主要病机。体内宗气下陷运转无力，无以行血，血脉不畅，致气陷血瘀而发此病。诊脉可见促、结、代，叁伍不调，以无力者居多，心电图多表现为期前收缩或房颤，临证应用在升陷祛瘀法为基础，加用苦参等据药理研究有抗心律失常作用的中药，每获良效。

宋xx，男，32岁，2010年11月9日初诊。患者于2009年11月发现房颤，呈阵发性，偶有心悸感，超声心动示：LA 32mm，LV 53mm，EF72%，三尖瓣少量返流，holter示陈发房颤，短阵房速，室上性早搏，交界性逸搏。未予治疗。现患者因劳累诱发房颤加重，心悸阵发，气短、心慌，胸部憋闷，自汗，寐可，二便调。舌质偏红苔薄，脉沉细弱，参伍不齐。证属大气下陷、心阴不足、心神不守、血络瘀阻。益气升陷、养阴活血、安神定悸。方用：生黄芪15g，桔梗10g，升麻10g，知母10g，柴胡10g，三棱10g，益母草15g，山茱萸15g，莪术15g，红景天30g，五味子10g，麦冬15g，太子参15g，沙参15g，丹参30g，苦参20g，生牡蛎30g。依前方加减调理2月，心悸、气短、心慌、胸部憋闷、自汗均明显减少，偶劳累后诱发心慌气短，房颤未作，改用中成药心元胶囊，益气养阴活血以巩固疗效。

4病毒性心肌炎

病毒性心肌炎是指各种病毒引起的心肌急性或慢性炎症。多发于儿童及青少年，其发病率高、病程长，多数患者易留有一定程度的后遗症。西医多采用免疫抑制剂、干扰素和心肌细胞营养剂等对症治疗，疗效不确切，而中医药治疗本病则具有一定的优势。病毒性心肌炎患者常由于素体心肺气虚,，复感外邪，正气更伤，宗气亏虚，至虚极而陷，形成本证。临床多表现为气短、心悸、乏力、胸闷、舌淡、苔白或黄、脉滑或叁伍不调等。史载祥教授常用升陷祛瘀法治疗本病。

于某，男，39岁，2008年7月18日初诊。患者于2008年3月感冒后咳嗽持续月余，后出现夜间呼吸困难，难以平卧，白天活动后气短乏力，当地医院做胸片示：心脏扩大，肺淤血。超声心动图示：室间隔及左室壁运动普遍性降低，左心扩大，二尖瓣返流（轻度），左室收缩功能不全（EF30-40%）,左室舒张功能不全（限制型充盈模式）。诊断为病毒性心肌炎、充血性心力衰竭。刻下：形态较胖，面色恍白，动则气促，舌质嫩、苔薄白，舌颤，脉沉细短。辩证为气虚下陷，血瘀水停，采用升陷祛瘀、健脾利水法。药用黄芪30g，升麻10g，柴胡10g，桔梗10g，山茱萸30g，党参15g，麦冬15g，沙参15g，五味子10g，莪术15g，三棱15g，蒲公英30g，生牡蛎30g，五加皮3g，茯苓15g，桂枝8g，白术15g，炙甘草10g，上方加减调理8月余，患者体力改善，可一口气登6层楼，夜间无憋气，已经恢复工作。

讨论

胸中乃心肺所居之地，宗气亏虚，无以奉养心肺，心肺失养而大气更虚，“大气下陷”是大气因虚而下陷，宗气无力升举为主要特征的一种病理状态。历代医家认为气为血帅，气行则血行。大气下陷，无力掣血，循环受阻，而至血瘀。故《灵枢·刺节针邪篇》“宗气不下（不足），脉中之血，凝而留止”。王清任在《医林改错》直接指出“元气即虚，必不能达之于血管，血管无气，必停留而瘀”。所以从气血相关角度认识，气为主导，大气下陷与血瘀络阻往往并见。其临床主要见症，有呼吸短气者，有胸中窒闷似乎喘者，有心悸怔忡者，脉象主要表现为“沉迟微弱，关前尤甚，其陷剧者，或六脉不全，或参伍不齐”在心病系统中可散见于“心悸”、“胸痹”、“心水”等病中。史载祥教授从气血相关理论出发，依“下者举之，结者散之”之治则，立升陷祛瘀法，临床常以升陷汤为基础，加三棱、莪术等活血祛瘀药物。

升陷汤由黄芪、知母、升麻、柴胡、桔梗等药组成。方中重用黄芪，补脾肺之气，善治胸中大气下陷；柴胡味苦、辛,为少阳之药，能引大气之陷者自左上升；升麻味辛、甘，微寒，为阳明之药，引大气之陷者自右上升；补益和升提是治疗大气下陷的关键。黄芪补气，柴胡、升麻升提，共起益气升陷之效。佐以知母清心除烦，同时制约补气药之温热；桔梗为药中之舟楫；能载诸药之力上达胸中。三棱为血中之气药、莪术为气中之血药，与黄芪并用无耗气伤血之弊，与升提药同用能开胸中血痹，并能开胃进食，调血和血。史老师在临证时还常配伍山茱萸以收敛气分之耗散，补肾之先天元气，以益后天气血生化之源。对有大气下陷，血瘀津停表现往往加用活血利水之益母草以活血化瘀、利水消肿。

史师在继承先人学说的基础上，有所发展，指出大气下陷、血瘀络阻不只出现在疾病的重证阶段，而在疾病的各个时期都有轻重不同的临床表现，并根据主病、主证之不同，给予不同的加减变化，如心肌炎配合清热解毒、补气养阴之剂，心衰加用温阳利水之品，心悸加强宁心定悸之功，冠心病加重活血化痰之力等，既体现了中医异病同治的方法，也符合辨病与辨证相结合的思路。