『伤寒验案』伤寒名医验案：黄连阿胶汤

黄连阿胶汤【方药】黄连四两（9克）黄芩二两（6克）芍药二两（6克）鸡子黄二枚阿胶三两（9克）【煎服】上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓；内胶烊尽，小冷。内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服（现代用法：水煎，阿胶烊化兑入药汤，待药汁稍凉时，兑入鸡子黄）。【原文】少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（303）【解说】本证为少阴热化证。少阴括心、肾两脏，心属火在上，肾主水在下。生理情况下，心火下温，使肾水不寒；肾水上滋，使心火不亢。谓之水火既济，心肾相交。如少阴阴虚，心火无制而上炎，就会导致心肾不交，水火失济的病理状态。其证以心烦、不得卧寐为特征；舌脉特点是：舌质红绛少苔或光绛无苔，甚则舌尖红赤起刺；状如杨梅，脉细数或弦数。本方以芩、连清心火，以胶、芍、鸡子黄滋肾水，待水火既济，心肾相交，诸证可愈。运用本方时，要注意煎服方法：一是阿胶烊化后入汤药中；二是鸡子黄不可与药同煎，待药汁稍凉时纳入汤中，搅合相得令服。【运用】一、不寐刘渡舟医案：李某某，男，49岁。患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服多种镇静安眠药物，收效不显，自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病由，素喜深夜工作，疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓厚咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能成寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目，切其脉弦细而数。脉证合参，此乃火旺水亏，心肾不交所致。治法当以下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通。黄连12克，黄芩6克，阿胶10克（烊化），白芍12克，鸡子黄2枚。此方服至3剂，便能安然入睡，心神烦乱不发，续服3剂，不寐之疾从此而愈。按语：失眠，《内经》谓之“不寐“、“不得卧”。成因有痰火上扰者；有营卫阴阳不调者；有心脾气血两虚者；有心肾水火不交者。本案至夜则心神烦乱，难以入寐，乃心火不下交于肾而独炎于上。陈士铎《辨证录》云：“夜不能寐者，乃心不交于肾也……心原属火，过于热则火炎于上而不能下交于肾。’’思虑过度，暗耗心阴，致使心火翕然而动，不能下交于肾，阳用过极，则肾水难以上济于心。又饮咖啡，助火伤阴，使火愈亢，阴愈亏。观其舌尖赤如草莓，舌光红无苔，脉细而数，一派火盛水亏之象，辨为心肾不交之证。故用黄连阿胶汤以滋阴降火，交通心肾，体现了《难经》所谓“泻南补北”的精神。二、崩漏刘渡舟医案：唐某某，女，30岁。月经淋漓不止已半年许，妇科检查未见异常，Hb7．2g％。伴心烦不得卧，惊惕不安，自汗沾衣。索其前方，多是参、芪温补与涩血固经之药，患者言服药效果不佳，切其脉萦萦如丝，数而薄疾（一息六至有余），视其舌光红无苔，舌尖红艳如杨梅。细绎其证，脉细为阴虚，数为火旺，此乃水火不济，心肾不交，阴阳悖逆之过。治应泻南补北，清火育阴，安谧冲任为法。黄连10克，阿胶12克，黄芩5克，白芍12克，鸡子黄两枚（自加）。此方服至5剂，夜间心不烦乱，能安然入睡，惊惕不发。再进5剂，则漏血已止。Hb上升至12g％。按语：本案主诉月经淋漓不止，前医囿于“气能摄血”之规，率用参、芪之品，反增火热之势。《素问·阴阳应象大论》指出：“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。“病本水亏火旺，反服温燥之药，何异抱薪救火，焉能取效。《素问·奇病论》说：“胞络者，系于肾。《素问·评热病论》说：“胞脉者，属心而络于胞中。"心肾不交之证，肾水亏于下不能上济心火，心火反下移入胞中，逼迫经血淋漓不止。阴亏火炽，故治当壮水制火，泻南补北，交通心肾为法，投《伤寒论》的黄连阿胶汤，正与病之相宜，果数剂而愈。三、尿血刘渡舟医案：高某某，男，40岁。因体检发现：尿潜血（+++），尿蛋白（+），血压165／100mmHg。B超提示：左肾结构欠规则。膀胱镜（一），结核（一），GFR降低，西医认为“肾小球肾炎，可能性大。给予激素及潘生丁等西药，兼服中药，然血尿始终不消，病经一年有余，特请余会诊。现尿潜血（+++），尿蛋白（±），伴心烦不寐，口干，五心烦热，腰痛，下肢痿软无力，小便频数，量少色黄。视其舌红绛而苔薄黄，切其脉细数薄急。脉证合参，辨为少阴热化之证。为肾水不足，心火上炎，心肾不交。治当滋阴泻火，养血止血，：交通心肾为法。方用：黄连10克，黄芩6克，阿胶12克（烊化），白芍15克，鸡子黄2枚，当归15克，生地15克。医嘱：勿食辛辣肥腻之食品。上方服7剂，检查：尿潜血（++），红血球（0～10），心烦与不寐均减，仍有多梦，小便黄赤，带有泡沫颇多。舌质仍红，脉来弦滑。反映了药虽对证，尚未全面控制病情，因阴中伏火不能速解也。继用上方加减出入，约1月余诸恙悉退，随访已无复发。按语：少阴热化，伤阴动血，辨证关键在于心烦不寐，脉来细数，故用黄连阿胶汤治疗。四、便血万寿医案：王某，男，8岁。起病数天，大便下血日数次，每次下血量约10～20毫升，腹痛烦躁，唇红而焦。脉数，舌边尖红，舌中苔微黑。大便化验：未发现痢疾杆菌及原虫。服黄连阿胶汤1剂，下血停止，腹痛大减。再剂，诸症消失。按语：烦躁、唇红、舌尖红、脉数，心火盛也；舌苔中黑，肾水亏也。心肾不交，阴虚火旺，损伤肠络而致便血，用黄连阿胶汤滋阴降火，血得安宁则便血止。五、咳血刘炯夫医案：夏某某，男，35岁，1972年3月5日诊。咳血宿疾，历时5年，曾X摄片检查，发现右上肺有透光区。近因生活失节复发咳血，曾经西医诊治未能制止。初诊证见咳嗽，咯血盈盂，胸隐痛，心烦不眠，舌质红、苔薄黄，脉细数。以为肝火犯肺，法以泻肝清肺，药用青黛、山栀、瓜蒌、浮海石、白及、茅根。服2剂，病无进退。更细加辨析，视其面红，心烦不寐，舌红转绛，苔黄腻，脉细数。始知其为肾水不足，心火亢盛，因而改用黄连阿胶汤，滋阴清热，安神止血。服2剂，血止咳减，后以上方出入，服15剂而愈。按语：本案咳血，伴有心烦不寐，舌绛苔黄等证，显系肾水不足，心火有余，致络脉损伤而出血。初诊时所予咳血方，只能清肝火而不能泻心火，更无滋阴之能，宜乎不效，复诊时改投黄连阿胶汤，既可清心火，又能滋肾水，水升火降，标本同治，始得应手取效。六、下肢厥冷刘渡舟医案：李某某，男，43岁。1978年10月，在无明显诱因的情况下，自觉两下肢发冷，并逐渐向上发展至腰部，向下至足心，寒冷之状，如赤脚立于冰雪之中，寒冷透骨，并有下肢麻木，有时如虫行皮中状。以后寒冷又进一步发展至于两胁之间。伴有阳痿不举，小便淋沥一年半来，曾在北京各大医院经中西医多方治疗均无效。视其双目有神，面色红润，舌质绛，脉弱略数。初按肝胆气郁，阳气不达之阳郁厥证论治，投四逆散加黄柏、知母无效。再诊时，询知有心烦寐少，多梦，身半以上汗出。此当属黄连阿胶汤证。黄连9克，黄芩3克，阿胶9克，白芍6克，鸡子黄2枚。服药3剂后，下肢寒冷麻木等明显减缓，心烦汗出等证也大有好转。上方加丹皮6克，并同时服用知柏地黄丸而愈。按语：大凡火盛于上者，心痹于下，而形成上下阴阳格拒之势。本案火气独在于上，故心烦不得眠而身半以上汗出；阳气不下达，故腰腿以下厥冷。然本证形成是以真阴不足为前提，所以又见面色红润，舌绛脉数。以黄连阿胶汤清上滋下，恰中病机。七、大笑不止张云医案：于某，女，73岁，1990年3月2日诊。无故大笑不止7天，非但开口即笑，独处亦笑，影响饮食及睡眠。西医诊断为脑动脉硬化。服药不效，邀笔者诊治。症状如前，面部潮红，舌红无苔，脉细数。心主神明，火盛伤心阴，责肾水之亏。滋水清热，交通心肾，乃为本病治疗之肯綮。黄连阿胶汤加味治之。黄连l0g，黄芩12g，阿胶15g，白芍30g，鸡子黄2枚，夜交藤50g，生龙牡各60g。2剂笑止。随访年余，未见复发。按语：《灵枢·本神》云：“心气虚则悲，实则笑不休。”本案大笑不止见面红、舌红少苔、脉细数，乃肾水不足，心火亢盛，上扰神明所致，属“肾虚"而“心实“。故用黄连阿胶汤滋肾水之“虚”，清心火“实"，心肾相交，坎离既济，神无火煎，则狂笑自已。八、痢疾（阿米巴痢疾）夏睿明医案：余某，男，33岁。反复发作腹泻6年，有时粪带粘液脓血，日解3～6次，略有里急后重感，有时腹隐痛。精神较佳，食纳尚可，两目红赤，生眵流泪，目干而痛，头昏作胀，口干不欲饮，眠差。脉细而弱，舌红少苔少津。大便检查曾数次发现阿米巴。处方：黄连6克，黄柏12克，生白芍24克，白头翁30克，阿胶12克（烊冲），鸡子黄3枚（冲）。10余剂而愈。按语：脉证合参，乃久痢伤阴、虚火上炎而致。其辨证要点是伴见目赤、心烦不寐，故用本方治疗。葛洪《肘后方》云：“时气差后，虚烦不得眠，眼中痦痛，懊侬，黄连阿胶汤。”九、双目失明权依经医案：贺某，女，34岁，1968年4月6日初诊。于1965年因高烧住院，治疗半月后体温降至正常，但双目失明，经眼科会诊，眼底正常。继而发生阴道流血不止，呼吸摇肩，手足冰凉，神志不清，心中痛热，脉若有若无，危在旦夕。后经各方治疗，诸症有所好转，惟双目失明一证尚在，特来求治。经询问与检查，其症如上，脉细无力。先辨为肝血不濡，但用补肝血之药效果不佳。患者表现为双目失明而烦躁，改投黄连阿胶汤：黄连12克，黄芩3克，白芍6克，阿胶9克，鸡子黄1枚。水煎前三味，去滓后烊化阿胶，稍凉后入鸡子黄，搅匀服，1剂。二诊：服上药后，患者当晚疼痛难忍，直到夜半才入睡，于次晨即能看见大的物体，不再烦躁。改用六味地黄汤加生牡蛎（生地24克，山药、山萸肉各12克，丹皮、泽泻、茯苓各9克、生牡蛎12克），3剂而愈。按语：《素问·五脏生成篇》云：“目得血而能视’’。本案患者有发热和失血病史，精血不足，肾主精，心主血，肾精不足，心血亏损，不能上荣于目，而致目不能视。故用黄连阿胶汤交通心肾，使精血相依，共注于目，则目得濡养而能视物。经方一百首056、黄连阿胶汤[组成用法]黄连12g、黄芩6g、芍药6g、阿胶10g、鸡蛋黄2枚。先煎前三味，药成烊化阿胶，稍冷后，再搅入鸡蛋黄，每日三次温服。[方证]1．心中灼热而烦，不得安卧，失眠，神情急躁，易怒等。2．诸出血证或出血倾向。3．面色苍白，口舌糜烂；精神委靡，口燥咽干，手足心热，头昏耳鸣，小便短黄。4．心下痞，腹痛，或久痢，下脓血。5．舌质红或深红，苔黄薄或花剥、起裂甚或状若杨梅，脉细数，无力。[现代应用]1．热性病后期出现的烦躁、失眠、谵语等虚性兴奋状态多用本方。2．鼻衄、咯血、呕血、便血、尿血、崩漏、皮下出血等血证见有出血鲜红、量少质稠等特点时可用本方。3．其他方面如神经衰弱、自主神经功能紊乱、脑溢血、高血压、精神分裂症、久咳，阳痿、早泄、肝硬化、肝昏迷、心律失常、皮炎、慢性咽炎等见本方证者。[经验参考]黄连阿胶汤主治“阴虚火旺”证，多见于热性病的后期或慢性感染性疾病中，以虚性的兴奋失眠为突出表现。如《肘后方》载本方“治时气瘥后，虚烦不得眠。胸中痛疼，懊侬”。这些疾病常常出现体质的消耗和内分泌的失调，从而造成神经精神的亢奋，伤寒家们称之为“少阴热化证”。吴佩衡治吴某，男，15岁，发热不退已十一日，面红唇赤而焦，舌红苔黄而无津，虚烦不得卧。食物不进，渴喜冷饮，小便短赤，大便不解，脉来沉细而数。查其先前所服之方，始而九味羌活汤，继则服以黄连、栀子、连翘、黄芩、银花、桑叶、薄荷等未效。此系春温病误以辛温发散，又复苦燥清热，耗伤真阴，邪热内蕴，转为少阴阴虚热化证。拟黄连阿胶汤治之。处方：黄连10g，黄芩12g，杭芍24g，阿胶10g（烊化兑入），鸡子黄2枚。先煎芩、连、芍药为汤，稍凉，兑入烊化之阿胶，再搅人生鸡子黄2枚和匀而服。服1：剂后即得安静，烦渴已止，唇舌转润，脉静身凉，继以生脉散中加生地、玄参、黄连。上方连进2剂而愈（《吴佩衡医案》，云南人民出版社，1979）。在热性传染病已被控制的今天，黄连阿胶汤对失眠还有用武之地么?答案是肯定的。请看刘渡舟先生的一则治验：李某，男，49岁。患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服用多种镇静安眠药物，收效不显。自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病因，素喜深夜工作，疲劳至极时为提神而常饮浓咖啡。习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能成寐，白天则头目昏沉委靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目，切其脉弦细而数。处以本方，三剂便能安然入睡，心烦意乱不发，续服三剂，不寐之疾从此而愈（《刘渡舟临证验案精选》，1996，40～41）。本案的失眠并非由热病引起，用本方一样有效。本方证的烦躁不安，多伴有精神委靡不振，且入夜烦躁，而日昼稍安，呈虚性亢奋的特点，《皇汉医学》中对此形容道：“面无血色，身体困惫”。所主之烦与栀子豉汤，泻心汤等方证中出现的心烦不同，宜加鉴别。从上述的两则医案不难发现，黄连阿胶汤的主治除了主观上的“虚烦不眠”外，还有不容忽视的客观指征。第—是典型的舌象，即舌红少苔。舌红为舌质鲜红，多呈草莓样；或伴有舌体的糜烂、破溃、裂纹。舌面干而少津，或呈镜面舌或花剥苔。曹仁伯即以本方去黄芩加大生地治疗阴虚苔剥（《增评柳选四家医案·曹仁伯医案》）。第二是脉细数，这也是机体阴虚火旺的多见脉象，不再赘述。第三是皮肤的粗糙伴有脱屑。对此，大塚敬节有独到的经验。《汉方诊疗三十年》载“妇女颜面患皮肤病，此方有良效。约30年前，余妻子为顽固皮肤病而苦恼。其疹稍圆，两颊中心向外扩展，瘙痒，略赤而干燥，可见小落屑。受强风吹或日光晒，色更赤，瘙痒加剧。投与大柴胡加石膏、大黄牡丹皮汤加苡薏仁、桂枝茯苓丸、黄连解毒丸等，治疗百余日均不愈反而病情恶化。因此，经仔细考虑，阿胶、芍药润皮肤之干燥，黄连、黄芩解赤热，故与黄连阿胶汤。用一服赤色消退，一周后痒止，约一个月痊愈。发疹主要见于颜面，隆起低而不甚显著，以指抚摸，稍稍粗糙。略带赤色而干燥，很少作痒。以有米糠状落屑，受风吹或日晒即恶化为目标，其后治愈数例妇女皮肤病”。第四是有出血或出血倾向者。虽然仲景原文并没有提到这一点，但从他的用药规律却可以看出端倪。黄芩和阿胶同用多治疗血证，黄土汤可证。芍药止血，本书中芍药甘草汤一节已谈到。本方止血，从后世医家的经验也可得到证实，如《张氏医通》说“治热阴血便红”；《医宗必读》说“治毒下利脓血，少阴烦躁不得卧”；《类聚方广义》载“治诸失血，心悸身热，腹痛微利，身体困惫，面无血色或面热潮红”；《伤寒论今释》说“淋沥症小便热如汤，茎中掀痛而血多者”。李琪轩用本方加大黄治疗2例结合膜下出血，疗效满意（陕西中医）。另外，古代方书《汤液经》中的“小朱乌汤”组成和本方一致，主治“天行热病，心气不足，内生烦热，坐卧不安，时时下利纯血如鸡鸭肝者”，也可证明本方主治血证。本方的病机特点是内热燔灼伤阴动血，虚实夹杂。故重用芩、连泻火，并用阿胶、芍药、鸡子黄等养阴止血安神，故临证加减，不当杂投姜、桂、半夏等辛燥之品，亦不宜用参、芪等补气助火之品。凡热势更重者可酌加大黄、山栀；阴虚更重者可酌加生地、麦冬、乌梅等；对腹痛下利急迫者可酌加甘草，使方内寓黄芩汤与芍药甘草汤之意；对湿热伤阴之便血及久利阴亏阴损及阳，已用苦寒清热剂无效者，可视症情酌加姜、附，此即仿王清任急救回阳之意。煎服法也比较特殊，阿胶烊化于汤内，或烊化后兑人，鸡子黄亦当在药煎好后再纳入，二者皆不宜与他药同煎。[原文点睛]少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（303条）黄连四两、黄芩二两、芍药；两、鸡子黄二枚、阿胶三两（一云三挺）。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。[注论精选]张璐：此汤本治少阴温热之证，以其阴邪暴虐，伤犯真阴，故二三日已上，便见心烦不得卧，所以始病之际，即用芩连大寒之药，兼芍药、阿胶、鸡子黄，以滋养阴血也。然伤寒六七口后，热传少阴伤其阴血者，亦町取用，与阳明脏实用承气汤法，虽虚实补泻悬殊，而祛热救阴之意则一耳（《伤寒缵论》）。柯韵伯：此少阴之泻心汤也。凡泻心必藉芩连，而导引有阴阳之别，病在三阳，胃中不和而心下痞硬者，虚则参甘补之，实则加大黄下之，病在少阴而心中烦不得卧者，既不能用甘以助阳功；不得用大黄以伤胃矣。用黄连以直折心火，佐芍药以收敛神明，所以扶阴而益阳也，然以但欲寐之病情，而至于不得卧，以微细之病脉，而反见心烦，非得气血之属以交合心肾，甘平之味以滋阴和阳，不能使水升而火降，阴火不归其部，则少阴之热不除。鸡子黄禀南方之火色，入通于心，可以补离宫之火，用生者搅和，取其流动之义也。黑驴皮禀北方之火色，胶咸先人肾，可以补坎宫之精，内合于心，而性急趋下，则阿井有水精凝聚之要也，与之相溶而成胶，用以配鸡子黄，合芩连芍药，是降火为原之剂矣。经门：火位之下，阴精承之，阴平阳秘，精神乃冶，斯方之渭（《伤寒论辨证广注》）。尤在泾：少阴之热，有从阳经传人者，亦有自受寒邪，久而变热者……至心中烦不得卧，则热气内动，尽人血中，而诸阴蒙其害矣，盖阳经之寒变，则热归于气，或人于血，阴经之寒变，则热入于血，而不归于气，此余历试之验也。故用黄连、黄芩之苦，合阿胶、芍药、鸡子黄之甘，并人血中，以生阴气，而除邪热（《伤寒贯珠集》）。经方使用手册  黄连阿胶汤古代的除烦止血方，适用于以心烦不得眠、心下痞、腹痛、舌红、便血、崩漏为特征的疾病。【经典配方】黄连四两，黄芩二两，芍药二两，鸡子黄二枚，阿胶三两。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。（《伤寒论》）【常用剂量】黄连5～20g，黄芩15g，白芍15g，阿胶15g，鸡子黄二枚。【煎服法】以水1100ml，煮沸后调文火再煎煮40分钟，去药渣，化入阿胶，稍冷，入鸡蛋黄2个，搅和，取汤液300ml，分2～3次温服。阿胶可以另放黄酒隔水蒸化或放微波炉中融化后，分2～3份搅人汤液中服用。鸡蛋黄可以另服。【经典方证】心中烦，不得卧。（303）【体质要求】患者形体中等，皮肤白，烦躁身热，失眠多梦，皮肤粗糙伴有脱屑，易出血、质黏稠，多见皮下紫癜、鼻衄、便血、崩漏等，易口腔溃疡，易关节疼痛。舌质多深红如火呈草莓样，或伴有舌体的糜烂、破溃、裂纹，芒面干而少津，或呈镜面舌或花剥苔，唇红，咽红，脉多细数。【适用疾病】细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、肠伤寒、裁性病后期的失眠、崩漏、便血、尿血、鼻衄、咯血、呕血皮下出血、血小板减少性紫癜、牙龈出血、精神分裂症、焦虑症、老年性痴呆、神经衰弱、失眠症、皮肤瘙痒症、银屑病、干性皮肤病、干性湿疹、手掌角化症、掌跖脓疱症、快速性心律失常、糖尿病、脑溢血、高血压、干燥综合征、习惯性流产、功能失调性子宫出血、闭经等。【加减法】出血，加生地；腹痛拒按，加制大黄；小腹痛，加牡丹皮。【注意事项】本方黄连的用量较大，煎煮后的药液也相当苦，一般来说，不能长期服用，等症状缓解后，即应减量。嘱咐女性患者注意保持良好的睡眠，经期少食生冷，避免受凉，少剧烈运动。