跖骨骨折是足部最常见的骨折。根据一般人群和运动员的流行病学研究，第5跖骨骨折约占跖骨骨折的70％，其中约80％为近端骨折，多由摔伤、扭伤等低能量损伤引起。年轻患者中，绝大多数为男性，而在老年患者中，女性骨折发生率高。
术语缩略词：MT：跖骨；ORIF：切开复位内固定；NEB：非负重；CRPP：闭合复位经皮克氏针固定；WBAT：可以忍受负重。第5跖骨位于足的最外侧，是外侧纵弓及足横弓的重要组成部分，在足部应力传导、负重缓冲及维持侧方平衡方面起着至关重要的作用。
血液供应：基底部和结节部的血运是由多根骨骺和干骺端动脉提供，但骨干处只有1根营养动脉从内侧皮质进入骨干的中上1/3处为其提供血运， 此营养动脉只发出1支纵向的髓内分支提供干骺端和骨干交界处的血运，这种血供特点使得干骺端-骨干连接处形成了“分水岭”区域，从而导致第5跖骨近端骨折存在较高的不愈合率。近年来，对第5跖骨近侧端骨折给予了更多的关注，因为此区域是血液供应的分水岭，可能会出现预后不良的风险。这个区域骨折分为3个区域（图1）。
区域Ⅰ是指跖骨的最近端，包括跖骰关节，接近第四、五跖骨间关节，这个区域的骨折多为撕裂型损伤，是足内旋造成的继发性损伤。区域Ⅱ是指区域Ⅰ至骨干与骨骺的交界部，位于第四、五跖骨间关节处，又叫Jones骨折，为骨干和骨骺交界处的扭转暴力引起。区域Ⅲ是指跖骨干近端1.5cm的区域，多为应力骨折。按照Torg分型，又将Ⅲ区应力性骨折分为3型：Ⅰ型为急性损伤型；Ⅱ为延迟愈合型，常伴有骨膜反应、骨折断端间隙增大或髓腔硬化；Ⅲ型为骨不连型，由骨髓硬化等引起的。研究表明，无需区分Ⅱ区和Ⅲ区骨折，因为它们的治疗方法和预后一样。第5跖骨近端急性骨折患者的最常见的表现是受伤后患足出现疼痛，负重后疼痛加重。查体会发现第5跖骨近端有瘀斑，局部可触及压痛，但随着前足肿胀加重，压痛的定位略显困难。若骨折移位明显，可以看到局部畸形， 同时骨折端可压迫或损伤足底动脉弓，当足背动脉也有损伤或代偿不足时，可发生前足坏死。应力性骨折患者早期症状常不明显， 仅在活动时感到患足疼痛，休息时疼痛缓解。若患者继续无保护性活动，骨折会进一步加重，表现为疼痛加重，局部压痛及轻度骨性隆起，无反常活动，少数可见局部软组织肿胀。
疑似第5跖骨骨折的影像学检查包括3个标准体位的足部X线片：足的正侧位和45°斜位。一般大部分骨折都可以通过这3个体位的X线片被确诊。但是在应力性骨折早期，普通X线片常不能观察到骨折线，需在首次出现症状后10～14d复查X线片， 这时X线片上可以看到透亮的骨折线影和不同程度的骨膜反应，从而做出明确诊断。MRI或骨扫描可以对应力性骨折做出早期诊断， 但是由于费用昂贵，临床上并不作为常规的检查方法。在一些复杂的足部骨折中，为排除伴有的Lisfranc损伤，必要时可对足部行CT检查。
对于无移位的Ⅰ区骨折，常通过保守治疗即可痊愈。保守治疗方法：冷敷、抬高患肢、制动、外固定（弹力绷带固定、膝下短腿石膏固定、矫形支具固定、穿步行靴固定）等。
对于存在旋转移位，移位＞2mm 或累及骰骨-跖骨关节面＞30％的骨折， 由于骨折畸形愈合的可能性大或复位不良，以及晚期并发创伤性关节炎等原因，患者常不能完全恢复至伤前活动水平， 因此现在多主张手术治疗这类骨折。
对于需求较低的Ⅱ区和Ⅲ区骨折患者，可以采用保守治疗，如非负重下短腿石膏或支具固定6～8 周。但应告知患者骨折不愈合的风险高达30％，并且再骨折率达 50％；在需求较高的年轻患者和运动员中，手术治疗是缩短骨折愈合和重返运动时间的最好方式，同时降低不愈合和再骨折的风险。Ⅱ区和Ⅲ区骨折延迟愈合也是手术治疗的指征，虽然通过延长石膏固定和非负重时间， 延迟愈合也可以最终愈合， 但是考虑到长时间石膏固定和不负重所带来的危害，建议手术治疗。另外，Ⅱ区和Ⅲ区骨折在选择治疗方案时，应排除后足内翻。因为后足内翻畸形被证实是发生这些骨折及术后再骨折的易感因素。
也有学者表示，经皮髓内螺钉技术是目前需要手术治疗的Ⅱ区和Ⅲ区骨折的首选治疗方法。这种方式的主要优点是创伤小， 而且能在骨折断端产生很好的加压作用，从而缩短骨折愈合和恢复运动的时间。但是，临床上建议使用直径在4.0mm以上的螺钉，但不应超过5.5mm。
螺钉固定虽然临床疗效满意， 但也存在一些缺点。为了更好的治疗效果，近年来开始采用尺骨远端锁定加压钩钢板治疗第5跖骨近端骨折。当然，张力带钢丝技术也是临床中常用的手术技术。最新研究改进了张力带钢丝技术， 使用1个钢丝和2个皮质骨螺钉进行固定， 其效果与髓内螺钉固定相似，但有较强的抗张力及扭转力作用。与常规张力带技术相比，腓肠神经损伤和神经痛的风险降低。
若第五跖骨骨折后不及时手术治疗，会造成严重的后遗症，如骨折延迟愈合或不愈合（顽固性疼痛）、畸形愈合（第五跖骨内翻）、足底压力分布异常（跖痛症）等，从而严重影响患者的生活质量。
Heineck等指出，第五跖骨基底部骨折移位超过2mm及关节面受累超过30%时应行手术治疗。故第五跖骨如有粉碎性骨折、关节内骨折、开放性损伤或严重移位等，常需考虑手术治疗。手术治疗的目的是恢复第五跖骨长度，纠正移位、成角及旋转畸形，达到解剖复位，从而保证所有跖骨头的正常负荷分配。
一、骨折术后处理：
1.螺钉固定术后一般需石膏或支具制动6周，根据复查X片情况决定何时下地；2.6-8周内，患者可活动关节并小心地进行力量锻炼，6-8周后复查X线，表现为骨折已愈合后方可去除保护靴及负重；3.锁定钢板固定，如术中觉固定坚强，术后不需制动，可以佩戴支具早期下地。4.前后位、侧位及斜位X线均表现为完全愈合后，可进行各种活动及竞技运动，恢复竞技运动时，应使用功能性护具进行防护。
二、并发症
1.再骨折和骨折不愈合多因为使用了较细的螺钉，生物力学证明，直径小于4.5mm的螺钉比粗螺钉更脆弱；
2.使用最大直径的螺钉，并且所有螺纹都穿过骨折线，这种方式固定可以达到更佳的生物力学效果；
3.再骨折和骨折不愈合的常见原因包括患者过早负重，也见于专业运动员在骨折愈合前恢复进行竞技运动。
三、骨折不愈合
1.骨折不愈合的原因：
- 由于解剖特点，近端血运较差，同时基底部是多种肌腱、韧带的附着点，容易再移位，导致骨折的延迟愈合和不愈合。
2.骨折不愈合的处理
如骨折超过2个月，因断端分离及骨吸收而出现不愈合，因其骨质发生废用性疏松及断端骨缺损的因素，应使用锁定接骨板螺钉以达到坚强固定的目的，同时应根据情况进行断端植骨以促进骨折愈合。
参考资料：
1.《创伤骨科诊治决策》/主编：Meir T. Marmor
2.张振,吕欣,段金辉. 第5跖骨近端骨折诊断和治疗的研究进展[J]. 中国骨伤. 2019,1(32)：88-91
3.《实用足踝外科手术技术》/主编：徐向阳
4.百度文库《第五跖骨基底部骨折的分型和治疗》/作者：赵连伟
