『8分钟创伤』股骨髁上不愈合的锁定钢板内固定治疗
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患者，男,20岁。左股骨远端微波灭活术后9年，左股骨疲劳骨折再次内固定术后5年，伴疼痛、活动受限、双下股不等长。
患者于9年前在外院被诊为左大腿成骨肉瘤，行左股骨远端微波灭活加接骨板内固定术。术后患肢疼痛症状改善，可日常活动，但渐出现双下肢不等长及跛行。5年前因左大腿疼痛再次就诊，诊为左股骨远端疲劳骨折，行原内固定取出，重新接骨板内固定，取髂骨植骨术。半年前因再次疼痛不能行走，行支具固定及牵引等保守治疗，为进一步诊治来院。
体检一般情况良好，跛行需扶拐，左大腿下段及膝下内侧可见约30cm切口搬痕，局部压痛及叩击痛阳性。左膝关节活动范围伸直0°至屈曲70°。左下肢较对侧短6cm。X线显示左股骨髁上骨折不愈合，骨质硬化，接骨板断裂，折断成角畸形。
▲ 20岁男性，自发病至本次治疗前9年来系列X线片
A：原始正侧位X线片，显示股骨远端内侧病灶；
B：微波灭活及预防性接骨板固定术后；
C：术后2年发生股骨远端疲劳骨折；
D：2年后再次内固定及自体髂骨移植术后；
E：5年后即本次治疗前X线片显示接骨板已断裂，骨折不意合，骨折端明显硬化
诊断：左股骨髁上骨折不愈合，左股骨远端微波灭活术后。
手术指征的选择
病例分析及治疗方案的制定：患者因诊断为成骨肉瘤而行左股骨远端微波灭活，接骨板预防性固定，其后发生疲劳骨折，再次行接骨板固定加自体髂骨移植，骨折仍未愈合，接骨板再次断裂。考虑其主要原因为微波灭活后股骨远端骨坏死所致。因患者年龄小，病史长，导致患侧肢体短缩6cm。
目前需解决骨折不愈合及肢体短缩两大问题。考虑患者股骨远端大段骨坏死，骨折愈合困难，进行人工关节置换术虽可暂时解决膝关节功能问题，但患者年龄较小，人工关节使用寿命是一个很大的顾虑，患者也坚决拒绝。因此决定再次行接骨内固定术。
术前计划
经讨论研究，确定再次内固定治疗的几大要点：①适当切除坏死骨；②内外侧双柱锁定接骨板牢固固定；③充分植骨；④接骨板取出时间延长，二期行肢体延长术解决双下肢不等长。
因患者已存活9年，未发现过转移灶，患者局部无成骨肉瘤典型表现，原始诊断也无病理检查依据，我们对9年前成骨肉瘤的诊断持否定意见。
考虑手术复杂，创伤大出血多，手术前一周起分两次抽取自体血800m储存，供术中回输。准备髂后及髂前供骨区。
手术技巧
插管全麻后，首先取俯卧位。自髂后上嵴区切取4cm及3cm长全骨板髂骨块各一，及多量骨松质条备用。
翻身取平卧位，左下肢及髂前供骨区消毒准备。
左下肢驱血后，上台上消毒气囊止血带。
大腿远端前外侧入路，切口远端直至髌腱外缘，以便向内侧牵拉髌骨，充分显露股骨远端。
切口近侧自前外侧肌间隙，远侧切开髌外侧支持带进入骨折端。
原接骨板断裂，位于股骨内侧。自外侧切口剥离显露内侧钢板后，做内侧皮肤切口经皮取出全部螺钉和接骨板。
骨折端存在明显反常活动，折端及远近髓腔内大量坏死变性组织，似豆渣样，部分发黑。接骨板周围异物反应严重，大片软组织呈蓝黑色。
骨折线近侧5cm长度骨干发白、质硬、无出血。骨折线远侧前方皮质3cm×4cm大小硬化骨片与股骨髁以瘢痕组织相连。
切除此骨片，彻底清理骨折端及远近髓腔内坏死组织和瘢痕组织，大量盐水冲洗后松止血带，观察近侧骨干约5cm节段无血运，股骨髁部骨皮质表面可见渗血。
▲ 术中取出内固定物后的骨折端状态
A：骨折断及远近髓腔内大量坏死变性组织，似豆渣样，部分发黑；
B：清除坏死变性组织后，可见骨折端发白硬化；
C：切除的骨折端坏死骨组织；
D：已行截骨，可见近端骨干皮质发白无血运
经过对骨折端硬化骨和坏死组织的清理，骨折端内侧已缺损1.5cm。近侧骨干约5cm节段无血运，但显然不能全部切除，如何处理?
我们的设计如下：远骨折端横行截除骨端斜面，近骨折端首先横行截除骨端斜面，再从中线作矢状面截骨，长度为4cm，然后在截骨线的最近端做横行截骨，截除内侧半皮质。这样保留外侧半皮质，内侧半皮质则以全板髂骨块替代，既避免了肢体长度的过度短缩，也有利于接骨板固定后的力学稳定性。外侧半无血运的皮质可通过周围充分的自体髂骨植骨来完成爬行替代。
▲ 术中骨端截骨示意图
A：骨折端清理后状态；
B：无血运骨范围；
C：截骨线及截骨范围；
D：内侧缺损以整块髂骨植入支撑，内外双侧锁定接骨板固定
按上述设计完成截骨以后，骨折端外侧皮质获得良好的接触，内侧约4cmx1.5cm范围皮质缺损，把预先留取的髂骨全板骨块修整后植入内侧，外侧放置9孔LISS接骨板，近端一枚，远端两枚螺钉固定后，摄股骨全长正侧位X线片，证实力线良好，再植入余下螺钉，远近侧螺钉数均为6枚。
选取10孔4.5mm窄LCP，塑形使之符合股骨远端前内侧解剖形态，接骨板置放于前内侧，跨越植骨块，远近段分别以两枚锁定螺钉固定。
▲ 股骨远端骨折不愈合，外侧LISS系统内侧LCP固定，自体髂骨移植术后X线片
外侧LISS系统放置位置不能过低，以免螺钉进入髁间窝。
完成最终固定前，必须拍片了解力线情况。
还应注意内侧LCP的放置位置不能阻挡髌骨的滑动，钻孔及螺钉植入可通过内侧的皮肤切口完成。
完成最终固定以后，屈伸膝关节检查骨折端稳定性良好。
再从前方髂嵴取骨，连同余下之髂后部分骨块，修剪成火柴棍样骨条后植入骨折端及近侧皮质周围。
逐层关闭伤口，留置引流管。
术后治疗及并发症
术后引流管留置48小时，拔除引流管后开始患侧膝关节CPM练习。
术后第一天起嘱其开始股四头肌伸缩练习。
至术后3周膝关节伸屈活动恢复至术前水平。