STROKE:血肿清除对去骨瓣减压的ICH患者功能预后的影响

在伴有显著脑水肿和占位效应的自发性脑出血患者中，去骨瓣减压术是一种有效的治疗手段。为改善血肿的占位效应、降低血肿带来的毒性作用，有时会联合进行血肿清除，但联合手术能否改善患者的功能预后尚未可知。美国爱荷华大学就此问题对2010-2019年间进行去骨瓣减压手术的自发性脑出血的患者进行回顾性研究。相关研究结果发表在2021年1月的《Stroke 》上。

研究背景

在恶性脑卒中和脑创伤患者中，去骨瓣减压术可以显著减少颅内压升高导致的死亡率。同样的，在伴有显著脑水肿和占位效应的自发性脑出血（ICH）中，去骨瓣减压术也是一种有效的治疗手段。为改善血肿的占位效应及降解带来的毒性作用，有时会同时进行去骨瓣减压术+血肿清除术（后称“联合手术”）。但是，同时清除血肿能否使患者获益尚未可知。

研究方法

爱荷华大学对2010-2019年间进行去骨瓣减压手术的ICH患者进行回顾性研究。本研究对单纯去骨瓣减压组和联合手术组的患者进行对比，分析其临床特点和血肿特征。在6个月随访时，根据GOSE评分将患者分为预后不良（GOSE 1-3）和预后良好（GOSE 4-5）。【注：在ICH患者起病或神经功能恶化的12h内进行标准的去骨瓣减压术，是否同时进行血肿清除手术是医生根据患者的实际情况决定】

研究结果

共有83例ICH患者进行了手术治疗，其中52例患者进行了联合手术，31例患者进行了单纯的去骨瓣减压术。对于进行了联合手术的患者，血肿体积减小的平均数约为78%；对于单纯去骨瓣减压术患者，血肿体积增大的平均数约为14%。两组之间的临床和影像学特点无显著差异。进行联合手术的患者中，29%的患者6个月的预后良好；未清除血肿的患者中，26%的患者6个月预后良好，两组之间无统计学差异。联合了血肿清除术并没有改善患者6个月时的临床预后。

进一步分析显示：GCS＞13’、血肿体积＜60ml、不伴随脑室出血是良好预后的预测因子，而血肿清除体积＞80%不能改善预后。回归分析显示脑室出血是不良预后的阳性预测指标。

表1：临床基线比较，基本无统计学差异。

表2：手术特点比较：进行联合手术组患者血肿体积减小平均约78%；单纯去骨瓣减压术组患者血肿体积增大平均约14%

图1：手术干预后6个月两组患者GOSE评分比较：基本无统计学差异

研究结果

本项回顾性研究表明：在需要手术干预的ICH患者中，和单纯的去骨瓣减压术相比，联合血肿清除术并不能改善患者的长期功能预后。

讨论与阅读体会

根据研究显示，去骨瓣减压术可以开辟出额外的79ml的空间，这要明显大于大多数ICH患者的血肿体积。这个体积足够改善血肿引起的占位效应。本研究显示：对于需要进行去骨瓣减压手术的ICH患者，血肿清除虽然可以减小血肿体积，但并不能改善功能预后。分析原因，可能是因为血肿清除对于颅脑带来的损伤抵消了去骨瓣减压带来的益处。但需要注意的是，本研究样本量较小，得出的结论可能会存在偏差。另外，本研究没有研究保守治疗的效果，所以无法将保守治疗、单纯去骨瓣减压和联合手术三种方案放在同一个平面进行对比分析，所以存在局限性。仍需要进一步更大样本量、更好的设计方案、更长随访的研究来进一步证实。

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